Struktur Vitamin D atau calciferols adalah kumpulan sebatian kimia yang berkaitan dengan sterol. Daripada jumlah ini, ergocalciferol yang paling aktif secara biologi (D₂), cholecalciferol (D₃) dan kalcitriol (1.25 (OH)₂D₃).

Sifat fizikal dan kimia. Vitamin D₂ dan D₃ - kristal putih, berminyak ke sentuhan, tidak larut dalam air, tetapi juga larut dalam lemak dan pelarut organik.

Sumber:

Ergocalciferol memasuki tubuh manusia hanya dengan makanan tumbuhan. Sumber utama ergocalciferol adalah roti dan susu. Dalam tumbuh-tumbuhan, ergocalciferol terbentuk daripada ergosterol oleh tindakan sinar UV.

Cholecalciferol terbentuk dalam kulit manusia oleh sinar UV dari 7-dehidrocholesterol (provitamin D₃) dan berasal dari makanan haiwan. Terutamanya dalam mentega, telur kuning telur, minyak ikan.

Cholecalciferol dan ergocalciferol didapati dalam banyak persediaan vitamin. Mereka juga ditambah kepada produk makanan, khususnya - untuk susu dan bijirin.

Pengaktifan. Bentuk vitamin H aktif secara hormon adalah kalcitriol. Calcitriol terbentuk di dalam tubuh manusia dari cholecalciferol dan ergocalciferol.

1. Cholecalciferol dalam kombinasi dengan protein vitamin-D-mengikat dibawa oleh darah dari epidermis kulit atau dari usus ke hati (vitamin-D mengikat protein juga membawa jenis lain vitamin D).
2. Di hati, di bawah tindakan 25-hidroksilase, cholecalciferol ditukar kepada calcidiol.
3. Calcidiol diangkut oleh protein yang mengikat vitamin D dari hati ke sel tubulus proksimal berbentuk buah pinggang, di mana dengan penyertaan mitokondria 1α-hidroksilase ditukar kepada kalcitriol atau dengan penyertaan mitokondria 24α-hydroxylase ditukar kepada bentuk hormon-tidak aktif - 24.25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxyvitamin D₃). Sintesis kalkitriol melalui pengaktifan 1α-hydroxylase merangsang hormon parath.

Aktiviti hormonal calcitriol adalah 10-100 kali lebih tinggi daripada calcidiol.

1. Ergocalciferol, yang diserap dalam usus, dipindahkan ke hati oleh protein vitamin-D-mengikat.
2. Di dalam hati, ergocalciferol ditukar kepada calcidiol oleh tindakan 25-hidroksilase.
3. Calcidiol diangkut oleh protein vitamin D-mengikat dari hati ke buah pinggang, di mana ia ditukar menjadi kalcitriol dengan penyertaan 1α-hidroksilase.

Keperluan harian untuk kanak-kanak adalah 12-25 mcg (500-1000 ME), untuk orang dewasa keperluan lebih kurang.

Peranan biologi

Calciferols melakukan fungsi hormon di dalam badan. Reseptor untuk cholecalciferol, kalcitriol, dan 24,25-dihydroxyvitamin D₃ dijumpai dalam usus kecil, tulang, buah pinggang, pankreas, otot rangka, otot licin vaskular, sel sumsum tulang dan limfosit.

Calcitriol bertindak pada usus kecil, buah pinggang dan tulang. Dia:

1. dalam sel-sel usus menginduksi sintesis Ca 2+ -transfer protein, yang memastikan penyerapan Ca 2+, Mg 2+ dan fosfat;

2. di tubulus distal buah pinggang merangsang reabsorpsi Ca 2+, Mg 2+ dan fosfat;

3. dengan tahap Ca 2+ yang rendah, ia meningkatkan bilangan dan aktiviti osteoklas, yang merangsang osteolisis;

4. menghalang rembesan hormon paratham.

5. dengan hormon parathyroid yang rendah dan normal, merangsang osteogenesis.

Akibatnya, kalcitriol meningkatkan kepekatan Ca 2+, Mg 2+ dan fosfat dalam plasma darah.

24,25-dihydroxyvitamin D₃ terlibat dalam pembentukan semula tulang. Pembentukannya adalah katabolisme utama vitamin D, kerana ia diubah menjadi asid calcitroic larut air, yang diekskresikan dalam air kencing.

Pelanggaran pertukaran

Kekurangan Hypovitaminosis D. Calcitriol mengganggu pembentukan kalsium fosfat kalsium dan hidroksiapatit dalam tisu tulang, yang membawa kepada perkembangan riket pada kanak-kanak dan osteomalacia pada orang dewasa.

Dengan rachitis, tulang-tulang tengkorak itu cacat, "manik" muncul di tulang rusuk, dada dengan sternum menonjol ke hadapan, tulang-tulang tubular (kaki X atau O berbentuk) dan sendi lengan dan kaki berubah bentuk, tumbuh gigi, Pembangunan motor ditangguhkan.

Hypervitaminosis D. Berlaku dengan pengambilan vitamin D yang berlebihan₃ (semasa mengambil calciferol tulen). Pada masa yang sama, tahap serum kolesterol dalam serum mungkin 5-10 kali lebih tinggi daripada biasa, dan tahap calcitriol biasanya normal atau sedikit dinaikkan.

Hipervitaminosis akut D boleh berlaku semasa terapi kejang riket dan dalam rawatan dermatosis tertentu, apabila dos vitamin D melebihi 1000000 ME. Pada masa yang sama, kanak-kanak mempunyai kehilangan selera makan, muntah berterusan, dahaga, poliuria, sembelit cirit-birit alternatif; terdapat penurunan emosi, penangkapan pertumbuhan, peningkatan tekanan darah. Tempoh rangsangan yang singkat digantikan oleh kemurungan dan kegelapan. Pernafasan adalah sukar, denyutan nadi lambat, kadang-kadang terdapat konvulsi. Dengan air kencing sejumlah besar kalsium dan fosforus dikumuhkan. Fungsi buah pinggang mungkin terjejas.

Pada orang dewasa, kelemahan, keletihan, hilang selera makan, loya, muntah, sakit perut, sembelit, poliuria, penurunan berat badan, sakit kepala di leher, hipertensi arteri, sakit otot dan sendi, rasa sakit dan gegaran tangan, pendarahan kulit, tanda-tanda dehidrasi tubuh, meningkatkan kandungan kalsium dalam darah dan air kencing.

Hipervitaminosis kronik berlaku dengan pengambilan jangka panjang penyediaan vitamin D. Pada masa yang sama, kalsium didepositkan ke organ, tisu (paru-paru, ginjal, jantung) dan di dinding saluran darah. Kalsifikasi kadang-kadang dicatatkan dalam konjunktiva, sclera, dan kornea. Yang paling serius adalah kerosakan buah pinggang, dengan hasilnya uremia dapat terjadi. Osteoporosis umum dengan deposit kalsium di sekitar sendi terbentuk di tulang. Tulang menjadi rapuh dan sering pecah.

Tarikh ditambah: 2016-07-27; Views: 1901; PEKERJAAN PERISIAN ORDER

http://poznayka.org/s50832t1.html

Metabolit vitamin D (25-hydroxycholecalciferol dan 1,25 dihydroxycholecalciferol)

Penentuan kepekatan produk perantaraan metabolisme vitamin D dalam darah, digunakan untuk mendiagnosis dan memantau rawatan kekurangan atau lebihan vitamin dalam tubuh.

Apakah analisis ini digunakan?

• Untuk menilai baki vitamin D dalam badan;
• untuk memantau rawatan pesakit dengan persediaan vitamin D.

Bilakah kajian itu dijadualkan?

• Dengan simptom kekurangan vitamin D pada bayi (riket) dan kekurangan vitamin D pada orang dewasa;
• apabila memerhatikan pesakit yang menerima suplemen vitamin D;
• dengan gejala-gejala mabuk vitamin D

Sinonim Rusia

• 25-hydroxyvitamin D, 25-hydroxyvitamin D₃, calciferol;
• 1,25-dihydroxyvitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D₃, calcitriol.

Sinonim bahasa Inggeris

• 25-hidroksivitamin D, 25 (OH) D, calcidiol;
• 1,25-dihydroxyvitamin D, 1,25 (OH) 2D, kalcitriol.

Kaedah penyelidikan

Kromatografi cecair prestasi tinggi.

Unit pengukuran

PG / ml (picogram per mililiter), ng / ml (nanogram per mililiter).

Apakah biomaterial yang boleh digunakan untuk penyelidikan?

Bagaimana hendak mempersiapkan kajian?

• Tidak termasuk dari diet alkohol sehari sebelum kajian.
• Jangan makan selama 8 jam sebelum belajar, anda boleh minum air tidak berkarbonat bersih.
• Hilangkan tekanan fizikal dan emosi 30 minit sebelum kajian.
• Jangan merokok selama 3 jam sebelum belajar.

Maklumat am mengenai kajian ini

Vitamin D adalah salah satu vitamin larut lemak yang diperlukan untuk mengekalkan keseimbangan kalsium dan fosforus dalam tubuh. Ia memainkan peranan utama dalam pembentukan dan mineralisasi tisu tulang, serta mengekalkan nada otot. 90% vitamin D terbentuk di kulit dari 7-dihydrocholesterol di bawah pengaruh sinar ultraviolet (endogenous vitamin D), dan hanya sebahagian kecil daripadanya berasal dari makanan. Mereka kaya dengan kuning telur dan ikan berlemak, serta makanan yang diperkaya yang mengandung vitamin D (yogurt, susu, jus oren, dan sebagainya).

Vitamin D adalah provitamin, ia memperoleh keupayaan untuk mengenakan pelbagai kesan fisiologi hanya selepas beberapa perubahan biokimia yang berlaku secara berurutan di hati dan buah pinggang. Produk metaboliknya adalah 25-hydroxyvitamin D (calciferol) dan 1,25-dihydroxyvitamin D (kalcitriol). Kompaun aktif ialah calcitriol, iaitu vitamin D.

Kedua-dua berlebihan dan kekurangan vitamin D menjejaskan banyak sistem dan organ. Contoh yang paling menonjol dalam kekurangan vitamin D di peringkat awal adalah riket, yang kini jarang diamati. Baru-baru ini, lebih banyak perhatian telah diberikan kepada kekurangan vitamin D pada orang dewasa, yang dicirikan oleh kursus asymptomatic atau mempunyai gambaran klinikal ketidakselesaan yang tidak spesifik di belakang, tulang pelvis atau anggota bawah, kesakitan otot yang meluas dan kelemahan. Kekurangan vitamin D subklinikal menjejaskan 50-66% orang di seluruh dunia, dan angka ini mencapai 90% dalam kumpulan wanita berusia lebih 70 tahun. Data yang menarik diperolehi dalam peranan kekurangan vitamin D dalam perkembangan penyakit sistem kardiovaskular. Jadi, kepekatan yang rendah dikaitkan dengan tekanan darah tinggi, glukosa plasma dan indeks jisim badan. Risiko komplikasi kardiovaskular dalam kumpulan pesakit hipertensi dengan paras 25-hydroxyvitamin D yang kurang daripada 15 ng / ml adalah 62% lebih tinggi berbanding dengan pesakit dengan vitamin D. normal Tahap rendah 25-hydroxyvitamin D pada wanita hamil dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes wanita hamil, preeklampsia, kerentanan pertumbuhan intrauterin dan vaginosis bakteria. Kekurangan vitamin D juga dipercayai memainkan peranan dalam patogenesis kemurungan dan kanser kolon.

Untuk menilai keseimbangan vitamin D dalam tubuh menentukan kepekatan produk metaboliknya. Kira-kira 50 metabolit vitamin ini diketahui, dua daripadanya adalah nilai diagnostik. Penunjuk yang paling tepat mengenai tahap vitamin D dianggap sebagai 25-hydroxycholecalciferol. Ini disebabkan oleh fakta bahawa 25 (OH) D dicirikan oleh separuh hayat yang agak panjang (kira-kira 3 minggu) berbanding dengan vitamin D (kira-kira 24 jam) dan 1,25-dihydroxyvitamin D (4 jam). Tahap 25 (OH) D mencerminkan kadar pengumpulan vitamin endogen dan eksogen. Selain itu, sintesis 25 (OH) D dalam hati terutamanya dikawal oleh substrat, iaitu, bentuk vitamin D yang tidak aktif, dan kurang terdedah kepada kesan humoral. Sebagai perbandingan, tahap 1,25-dihydroxyvitamin D terjejas dengan ketara oleh hormon parathyroid dan oleh itu adalah petunjuk yang kurang boleh dipercayai dari jumlah vitamin D dalam tubuh. Oleh itu, dengan kekurangan vitamin D, kandungan 1,25 (OH) 2D dapat ditingkatkan, normal atau dikurangkan. Perlu diingat bahawa dalam praktiknya, ketika mengkaji tahap vitamin D, kedua indikator sering ditentukan.

Kebanyakan metabolit vitamin D dalam darah terikat kepada albumin (10-20%) atau protein D-mengikat vitamin (80-90%). Kompleks vitamin D dan protein pengangkutan mampu mengikat reseptor tertentu dan memasuki sel, di mana vitamin D yang dikeluarkan menunjukkan sifat aktif. Hanya sebilangan kecil (0.02-0.05% 25-hydroxyvitamin D dan 0.2-0.6% daripada 1.25-dihydroxyvitamin D) vitamin D metabolit dalam darah dalam keadaan bebas. Kepekatan metabolit bukan protein vitamin D dikekalkan pada tahap yang agak stabil walaupun dengan penyakit hati dan menurunkan pengeluaran vitamin D-mengikat protein dan oleh itu bukan penunjuk yang baik dari dinamika vitamin D dalam tubuh.

Harus diingat bahawa pada kenyataannya kedua-dua 25 (OH) D dan 1.25 (OH) 2D adalah campuran vitamin D metabolit.₂ dan D₃. Dalam kebanyakan kes, dalam amalan klinikal tidak perlu penentuan berasingan 25 (OH) D2 dan 25 (OH) D3 (serta 1.25 (OH) 2D₂ dan 1.25 (OH) 2D₃). Kajian kepekatan total 25 (OH) D dan 1.25 (OH) 2D membolehkan anda mendapatkan semua maklumat yang diperlukan mengenai keadaan keseimbangan vitamin D. Penentuan vitamin D₂ dan D₃ dijalankan dalam menilai dinamik 25-hydroxyvitamin D pada pesakit yang menerima persediaan vitamin D₂. Adalah dipercayai bahawa vitamin D₂ kurang berkesan meningkatkan paras 25-hydroxyvitamin D dalam darah daripada D₃. Ini disebabkan oleh fakta bahawa 25-hydroxyvitamin D₂ dicirikan dengan kurang berinteraksi dengan protein vitamin D yang mengikat dan oleh itu dikeluarkan dari aliran darah dengan lebih cepat.

Untuk mendapatkan maklumat yang paling lengkap mengenai keadaan pesakit, analisis metabolit vitamin D ditambah dengan penentuan kepekatan kalsium dan fosforus, serta hormon paratiroid dan kalcitonin.

Apakah penyelidikan yang digunakan?

• Untuk menilai baki vitamin D dalam badan;
• untuk memantau rawatan pesakit dengan persediaan vitamin D.

Bilakah kajian itu dijadualkan?

• Dengan simptom kekurangan vitamin D pada bayi - riket (hipotonia otot, osteomalacia dada, anggota badan, tulang tengkorak, osteogenesis yang berlebihan, dan juga dermographism merah berpeluh dan berterusan);
• dengan simptom kekurangan vitamin D pada orang dewasa (melemahkan myalgia dan kelemahan otot, sakit pada tulang pelvis, tulang belakang lumbar, pada anggota bawah);
• apabila memerhatikan pesakit yang menerima suplemen vitamin D;
• dengan gejala keracunan vitamin D (sakit kepala, rasa logam, loya, muntah, pankreatitis akut).

Apa maksudnya?

• 1.25 dihydroxycholecalciferol: 16 - 65 pg / ml.
• 25-hydroxycholecalciferol: 14 - 60 ng / ml.

Sebab-sebab kenaikan paras 25-hydroxycholecalciferol:

Punca penurunan 25-hydroxycholecalciferol:

• kekurangan vitamin D;
• penggunaan phenytoin.

Sebab-sebab peningkatan dalam 1,25-dihydroxycholecalciferol:

• hypervitaminosis D;
• kekurangan vitamin D;
• hiperparatiroidisme;
• sarcoidosis;
• beberapa limfoma;
• vitamin D-tahan, jenis 2;
• kekurangan fosforus dan kalsium.

Sebab untuk menurunkan 1,25-dihydroxycholecalciferol:

• kegagalan buah pinggang kronik;
• Rickets tahan vitamin D, jenis 1;
• pelbagai bentuk riket hipofosfatemik;
• Sindrom Fanconi.

Apa yang boleh menjejaskan hasilnya?

• Masa berlalu sejak terdedah kepada cahaya matahari atau penggunaan ubat-ubatan atau makanan kaya vitamin D (untuk 1,25-dihydroxycholecalciferol).

Nota penting

• Hasil kajian perlu dinilai dengan mengambil kira data klinikal, makmal dan instrumental tambahan.

Juga disyorkan

Siapa yang membuat kajian itu?

Pediatrik, ahli neurologi, pengamal am.

Kesusasteraan

• Zerwekh JE. Biomarker darah status vitamin D. Am J Clin Nutr. 2008 Apr; 87 (4): 1087S-91S.
• Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, SC sukar, O'Beirne M, Rabi DM. Persatuan antara serum ibu dan hasil neonatal: kajian sistematik dan meta-analisis kajian pemerhatian. BMJ. 2013 Mar 26; 346: f1169.
• Bordelon P, Ghetu MV, Langan RC. Pengiktirafan dan pengurusan kekurangan vitamin D. Pakar Am Fam. 2009 15 Okt; 80 (8): 841-6.
• Chernecky C.C. Ujian Makmal dan Prosedur Diagnostik. Chernecky, V.J. Berger; Ed ed. - Saunder Elsevier, 2008.

http://helix.ru/kb/item/06-240

1 25 oh 2d3

Peraturan metabolisme kalsium dan fosforus

Pengawal selia utama metabolisme kalsium dan fosforus adalah PTH, vitamin D dan calcitonin. Sasaran hormon ini adalah tisu tulang, buah pinggang dan usus kecil. Faktor lain juga terlibat dalam pengawalseliaan metabolisme kalsium dan fosforus: peptida seperti PTH, sitokin (interleukin-1, -2, -6; mengubah faktor pertumbuhan alfa dan beta, faktor nekrosis tumor alfa dan beta), faktor pertumbuhan platelet, IGF-I, IGF-II, serta protein yang mengikat IGF.

A. Sintesis dan struktur. PTH disintesis dalam kelenjar parathyroid dalam bentuk prekursor - preproTG, yang mengandungi 115 asid amino. Semasa pemprosesan, preproTG bertukar menjadi proPTH (90 asid amino) dan kemudian menjadi PTH yang dirahsiakan matang. PTH yang matang mengandungi 84 asid amino (PTH_1-84 ). Di hati, buah pinggang, tulang dan kelenjar parathyroid PTH_1-84 dimetabolisme untuk membentuk terminal C, terminal N dan serpihan median. PTH mempunyai aktiviti hormon._1-84 dan serpihan N-terminal (mengandungi sekurang-kurangnya 26 amino asid pertama). Ini adalah bahagian molekul PTH yang bertanggungjawab untuk mengikat reseptor ke sel target. Peranan fragmen C-terminal tidak ditubuhkan dengan tepat. Apabila menentukan kandungan PTH dalam serum, pertimbangkan yang berikut:

1. PTH_1-84 dimetabolisme dalam sel sasaran dan dengan itu hilang dari serum lebih cepat daripada fragmen C-terminal.

2. Serpihan N-terminal PTH dalam bentuk bebas tidak dikesan dalam serum.

3. Serpihan C-terminal disaring dalam glomeruli dan dimusnahkan di epitel tubulus proksimal; oleh itu, paras serumnya meningkat dalam kes kegagalan buah pinggang.

4. PTH_1-84 tidak ditapis dalam glomeruli buah pinggang, jadi takrifnya sangat informatif dalam kegagalan buah pinggang.

Sebelum ini, antibodi kepada fragmen C-terminal PTH digunakan untuk menentukan kandungan PTH dalam serum oleh kaedah RIA. Pada masa yang sama, hasil positif palsu sering diperoleh: tahap tinggi fragmen C-terminal maskara kekurangan PTH_1-84. Baru-baru ini kaedah double immunoradiometric telah digunakan, yang membolehkan untuk mengukur kepekatan PTH secara tepat_1-84 (lihat Bahagian 1, halaman II.B.1.b).

B. Peraturan rembesan. Kadar rembesan PTH bergantung terutamanya pada kepekatan Ca 2+ (kalsium bebas atau terion) dalam serum. Pada sel-sel kelenjar paratiroid, terdapat reseptor Ca 2+ yang dikaitkan dengan protein G. Walaupun sedikit penurunan kepekatan kalsium dengan cepat merangsang rembesan PTH. Perubahan dalam kepekatan magnesium dalam darah dan perubahan dalam kedai magnesium dalam tisu juga mempengaruhi rembesan: peningkatan kepekatan Mg 2+ menghalang rembesan PTH. Transkripsi gen PTH dan sintesis preproTHL dikawal oleh 1.25 (OH)₂D₃.

B. Peranan fisiologi. Fungsi utama PTH adalah untuk mengekalkan kepekatan berterusan kalsium dalam darah. PTH merangsang penyerapan tulang dan seterusnya meningkatkan aliran kalsium ke dalam darah. PTH mengurangkan penguraian kalsium dalam buah pinggang dan meningkatkan penyerapan kalsium dalam usus kecil.

1. Kesan PTH pada tisu tulang. PTH adalah salah satu pengawal selia utama pembentukan semula tulang. Reseptor PTH hadir pada osteoblas dan osteosit, tetapi bukan pada osteoklas. Walau bagaimanapun, dengan peningkatan tahap PTH, pengaktifan osteoklas berlaku dan penyerapan tulang meningkat. Kesan PTH ini disejajarkan oleh osteoblast: di bawah pengaruh PTH, mereka mula mengecil secara intensif IGF-I dan sitokin (contohnya, faktor-faktor merangsang koloni interleukin-1 dan granulocyte-macrophage). Bahan-bahan ini, pada gilirannya, mengaktifkan osteoklas. Peningkatan kepekatan kalsium serum diperhatikan sudah 30-60 minit selepas peningkatan rembesan PTH. Dengan tahap PTH yang semakin tinggi (dengan hiperparatiroidisme), penyerapan tulang mengatasi pembentukannya, yang membawa kepada osteopenia. Adalah dipercayai bahawa penyerapan tisu tulang yang dipertingkatkan dalam hiperparatiroidisme disebabkan bukan sahaja oleh rembesan faktor pertumbuhan dan sitokin, tetapi juga dengan percambahan percambahan sel-sel prekursor osteoklas (sel-sel ini membawa reseptor PTH). PTH merangsang pengeluaran komponen matriks organik oleh osteoblas. Oleh itu, dengan pentadbiran berkala jangka pendek PTH (selama beberapa hari) kesan anaboliknya ditunjukkan: pembentukan tisu tulang menguasai penyerapan.

2. Kesan PTH pada buah pinggang. PTH merangsang reabsorpsi kalsium dalam tiub distal berbentuk distal dan dengan itu mengurangkan perkumuhan kalsium dalam air kencing. PTH menghalang reabsorpsi tiub fosfat dan mengawal pengangkutan tiub bikarbonat dan magnesium. Di samping itu, PTH merangsang sintesis 1,25 (OH)₂D₃ daripada 25 (OH) D₃ dalam tubul yang terputus proksimal. 1.25 (OH)₂D₃ meningkatkan penyerapan kalsium dalam usus kecil.

3. Kesan PTH pada organ-organ lain. Reseptor PTH tidak hanya didapati dalam tisu tulang dan buah pinggang, tetapi juga di dalam banyak tisu dan organ lain. Ini mesti diambil kira apabila menilai kesan PTH.

Di bawah nama ini menggabungkan beberapa bahan larut lemak, termasuk - 1.25 (OH)₂D₃, cholecalciferol dan ergocalciferol. 1.25 (OH)₂D₃ (1,25-dihydroxyvitamin D₃, calcitriol) terbentuk daripada cholecalciferol (vitamin D₃) atau ergocalciferol (vitamin D₂). Cholecalciferol disintesis dalam tubuh manusia dan memasukinya dengan makanan, sementara ergocalciferol dibekalkan hanya dengan makanan.

1. Pendahulunya cholecalciferol adalah previtamin D₃ - disintesis dalam epidermis dari provitamin D₃ (7-dehidrocholesterol) di bawah tindakan radiasi ultraviolet. Previtamin D₃ berubah menjadi cholecalciferol oleh isomerization termal (pada suhu badan). Di epidermis, cholecalciferol mengikat protein vitamin-D-mengikat dan, oleh itu, memasuki aliran darah dan dipindahkan ke hati. Protein yang mengikat vitamin D mengangkut derivatif lain kolesterol dan serum ergocalciferol, termasuk 1.25 (OH)₂D₃. Cholecalciferol terdapat dalam banyak makanan. Ia amat banyak terdapat dalam minyak ikan, hati mamalia, burung dan ikan, dan juga dalam kuning telur.

2. Ergocalciferol terbentuk dalam sel tumbuhan daripada ergosterol. Sumber utama ergocalciferol adalah roti dan susu. Ergocalciferol, yang diserap dalam usus, dipindahkan ke hati oleh protein vitamin-D-mengikat.

3. Cholecalciferol dan ergocalciferol didapati dalam banyak persediaan vitamin. Mereka juga ditambah kepada produk makanan, khususnya - untuk susu dan bijirin.

4. Untuk tujuan diagnostik, jumlah kandungan cholecalciferol dan ergocalciferol dan derivatifnya dalam serum biasanya ditentukan, tetapi kepekatan setiap bahan dapat diukur secara berasingan. Jumlah kepekatan cholecalciferol dan ergocalciferol dalam serum biasanya 1-2 ng / ml.

B. 25 (OH) D₃. Di dalam hati, cholecalciferol dan ergocalciferol ditukar kepada 25 (OH) D₃ (25-hydroxyvitamin D₃, calcidiol) dengan 25-hidroksilasi. 25 (OH) D₃ - Ia adalah metabolit utama yang beredar dari kolesterol dan ergocalciferol. Oleh itu, kepekatan 25 (OH) D₃ Anda boleh menilai kandungan dalam tubuh semua bentuk vitamin D. Kepekatan normal 25 (OH) D₃ dalam serum membuat 15 - 60 ng / ml. Perlu diingat bahawa tahap 25 (OH) D₃ maksimum pada musim panas dan minimum pada musim sejuk dan awal musim bunga. Aktiviti hormon 25 (OH) D₃ 10-100 kali lebih rendah daripada aktiviti 1.25 (OH)₂D₃.

V. 1.25 (OH)₂D₃. Dibentuk dalam hati 25 (OH) D₃ dalam kombinasi dengan vitamin D-mengikat protein memasuki darah dan dipindahkan ke buah pinggang. Dalam sel-sel tubul berbentuk proximal 25 (OH) D₃ tertakluk kepada 1- atau 24-hidroksilasi. Hasilnya adalah bentuk aktif hormon aktif vitamin D - 1.25 (OH)₂D₃ (calcitriol) atau bentuk tidak aktif secara hormon - 24.25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxyvitamin D₃). Kedua-dua tindak balas ini dipangkin oleh enzim mitokondria 1alpha-hydroxylase.

1. Peraturan sintesis. Kadar pembentukan 1.25 (OH)₂D₃ bergantung pada jumlah dan komposisi makanan dan pada kepekatan serum kalsium, fosfat, PTH dan, mungkin, hormon lain - calcitonin, estrogen, hormon pertumbuhan, insulin. PTH secara langsung merangsang sintesis 1,25 (OH)₂D₃, mengaktifkan 1alpha-hydroxylase. Sintesis 1.25 (OH)₂D₃ bertambah dengan penurunan dalam kalsium dan fosforus dalam kepekatan intra-dan ekstraselular. Perubahan kepekatan kalsium dan fosforus mempengaruhi sintesis 1,25 (OH)₂D₃ secara tidak langsung, melalui PTH: dengan hypocalcemia dan hypophosphatemia, rembesan PTH dipertingkatkan, dengan hiperkalsemia dan hiperfosfatemia - ditindas.

2. Peranan fisiologi. Seperti PTH, 1.25 (OH)₂D₃ mengawal pembentukan semula tulang. 1.25 (OH)₂D₃ - Ia adalah perangsang utama penyerapan kalsium dalam usus. Oleh kerana tindakan 1.25 (OH)₂D₃ Kepekatan Ca 2+ dalam cecair ekstraselular dikekalkan pada tahap yang diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang organik. Dengan defisit 1.25 (OH)₂D₃ pembentukan kalsium fosfat kalsium dan kristal hidroksiapatit dalam matriks organik terganggu, menyebabkan riket atau osteomalacia. Baru-baru ini didapati bahawa 1.25 (OH)₂D₃ meningkatkan penyerapan tulang. Dalam eksperimen pada kultur sel kelenjar parathyroid menunjukkan bahawa 1,25 (OH)₂D₃ menghalang rembesan PTH.

3. Peranan 24.25 (OH)₂D₃ akhirnya tidak dijelaskan. Adalah dipercayai bahawa pembentukan 24.25 (OH)₂D₃ - ini adalah cara utama katabolisme dan perkumuhan derivatif vitamin D, sejak 24.25 (OH)₂D₃ berubah menjadi asid calcitroic larut air. Ia juga mungkin melanggar sintesis 1,25 (OH)₂D₃ (iaitu, melanggar 1-hidroksilasi), terdapat "suis" metabolisme 25 (OH) D₃ : ia berubah menjadi 24.25 (OH)₂D₃, tidak 1.25 (OH)₂D₃. Di samping itu, ia menunjukkan bahawa 24.25 (OH)₂D₃ terlibat dalam pembentukan semula tulang.

G. Reseptor 1.25 (OH)₂D₃, 25 (OH) D₃ dan 24.25 (OH)₂D₃ bukan sahaja dalam usus kecil dan tulang, tetapi juga dalam buah pinggang, pankreas, otot rangka, otot licin vaskular, sel sumsum tulang, limfosit. Ternyata, peranan vitamin D metabolit tidak terhad kepada peraturan tahap kalsium dalam cecair ekstraselular.

A. Sintesis dan rembesan. Peptida ini, yang terdiri daripada 32 asid amino, disintesis dalam sel-sel parafollikular C-kelenjar tiroid. Rawatan calcitonin meningkat dengan peningkatan kepekatan kalsium dalam darah dan dikawal oleh hormon gastroenteropancreatik, khususnya gastrin.

1. Calcitonin adalah antagonis PTH. Calcitonin menghalang penyerapan tulang, mengurangkan aktiviti osteoklas. Di samping itu, calcitonin merangsang osteoblas, menyumbang kepada pembentukan tisu tulang.

2. Calcitonin menyekat reabsorpsi tiub kalsium dalam buah pinggang dan dengan itu meningkatkan perkumuhannya.

3. Calcitonin menghalang penyerapan kalsium dalam usus kecil. Harta kalkitonin ini digunakan untuk merawat hiperkalsemia dan krisis hiperkalemia yang teruk.

4. Kadar rembesan calcitonin pada wanita sangat bergantung pada tahap estrogen. Apabila estrogen kekurangan disebabkan oleh menopause atau penyakit ovari, rembesan calcitonin dikurangkan, yang menyumbang kepada penyerapan tulang yang dipercepat dan membawa kepada osteoporosis.

B. Nilai diagnostik. Tahap calcitonin meningkat secara dramatik dalam kanser tiroid medullary. Untuk menilai kadar pertumbuhan tumor dan metastasis, parasalastrin dan kalsium yang dirangsang tahap kalkitonin ditentukan. Tahap calcitonin meningkat dengan kanser paru-paru, kolon, payudara, pankreas dan perut. Gagal buah pinggang atau pendarahan gastrousus juga boleh disertai oleh peningkatan tahap kalkitonin.

Iv. Peptida seperti PTH

A. Struktur. Peptida ini, berbeza dengan PTH, mengandungi sekurang-kurangnya 130 asid amino. Peptida seperti PTH yang berbeza dibentuk oleh splicing alternatif. Potongan N-terminal mereka (pertama 30 asid amino) adalah sama dengan fragmen N-terminal PTH. Pengekodkan gen peptida seperti PTH adalah pada kromosom ke-12, manakala gen PTH berada pada kromosom ke-11. Gen ini dipercayai mempunyai asal yang sama. Keserupaan aktiviti hormon PTH dan peptida seperti PTH diterangkan dengan identiti fragmen N-terminal mereka. Perbezaan dalam peptida seperti PTH dan PTH nampaknya disebabkan oleh saiz serpihan C-terminal: dalam peptida seperti PTH, mereka jauh lebih besar daripada PTH. Tiada reseptor PTH khusus untuk peptida seperti α telah dijumpai; mereka mengikat kepada reseptor PTH.

1. Peranan peptida seperti PTH dalam metabolisme mineral tidak difahami sepenuhnya. Oleh kerana peptida seperti PTH didapati dalam jumlah besar dalam susu ibu, mereka dianggap terlibat dalam metabolisme kalsium dan fosforus dalam kelenjar susu.

2. Peptida seperti PTH mengawal metabolisme mineral dalam plasenta dan janin. Baru-baru ini ia menunjukkan bahawa tahap peptida seperti PTH dalam serum meningkat dengan ketara dalam sindrom Williams (hiperkalsemia idiopatik bayi yang baru lahir). Peptida seperti PTH dipercayai terlibat dalam patogenesis sindrom ini.

3. Peptida seperti PTH terdapat dalam banyak tisu. Kepekatan tinggi peptida seperti PTH dalam pelbagai sel otot licin menunjukkan penyertaan mereka dalam pengawalan kontraksi otot.

4. Peptida seperti PTH dikesan dalam serum dalam 60-80% pesakit dengan hypercalcemia paraneoplastik (lihat Bab 24, item IX.G).

A. Penyebab hiperkalsemia adalah berbeza (lihat Jadual 24.1), tetapi sejarah yang dikumpulkan dengan teliti dan beberapa ujian makmal mudah dapat mengurangkan senarai penyebab yang mungkin. Selalunya, hiperkalemia adalah disebabkan oleh hiperparatiroidisme, neoplasma malignan, granulomatosis, dan ubat-ubatan. Adalah wajar untuk mengklasifikasikan sebab-sebab hiperkalsemia mengikut mekanisme patogenesisnya:

1. Meningkatkan kalsium dari tisu tulang.

2. Peningkatan penyerapan kalsium dalam usus.

3. Mengurangkan kalsium kalsium dalam buah pinggang.

4. Mengurangkan penyerapan kalsium oleh tisu tulang.

5. Gabungan sebab-sebab yang disenaraikan.

Dalam sesetengah kes, punca hiperkalsemia tidak dapat ditubuhkan.

Manifestasi klinikal hiperkalsemia bergantung kepada punca, keterukan, jangka masa dan kelajuan pembangunan, serta pada usia pesakit dan penyakit yang berkaitan. Orang muda mudah bertolak ansur dengan hiperkalsemia yang signifikan jika ia berkembang secara beransur-ansur, dan sangat sukar untuk menahan hiperkalsemia ringan atau sederhana jika berlaku akut. Orang tua adalah sensitif walaupun kepada hypercalcemia ringan. Gambar klinikal hypercalcemia ditentukan oleh luka sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, buah pinggang dan saluran gastrousus.

1. CNS: kelemahan, kurang selera makan, mual, muntah; pelanggaran terhadap keadaan umum kelesuan, kemurungan dan kegusaran untuk mengganggu dan koma. Fungsi kognitif mungkin terjejas, terutamanya pada pesakit tua. Apabila tahap kalsium serum total> 3.5-3.75 mmol / l, keseronokan sering diperhatikan, sehingga dan termasuk psikosis.

2. Sistem kardiovaskular: hipertensi arteri, aritmia, pemendekan selang QT, hipersensitiviti kepada glikosida jantung. Dengan pengurangan BCC, hipotensi mungkin berkembang.

3. Buah pinggang: penurunan keupayaan GFR dan kepekatan, poliuria, dahaga, nephrocalcinosis dan urolithiasis. Bergantung kepada punca hiperkalsemia, perkumuhan kalsium boleh berkisar dari rendah ke ketara.

4. Saluran gastrointestinal: ulser peptik, refluks gastroesophageal, pankreatitis akut, sembelit.

Vi. Hiperparatiroidisme primer. Ini adalah penyebab hypercalcemia yang paling biasa. Penyebaran hiperparatiroidisme primer adalah 0.05-0.1%; pada wanita ia berlaku 4 kali lebih kerap daripada pada lelaki. Insiden puncak ialah 60-70 tahun.

1. Adenoma parathyroid, tunggal atau berbilang, terdapat dalam 80-85% pesakit.

2. Hyperplasia kelenjar parathyroid terdapat dalam 15-20% pesakit.

3. Kanser parathyroid berlaku dalam kurang daripada 1% kes.

Hyperparathyroidism disebabkan oleh hiperplasia atau neoplasma kelenjar parathyroid boleh menjadi sama sporadis dan familial (dengan warisan dominan autosomal). Hiperparatroidisme primer keturunan adalah salah satu komponen sindrom MEN. Ia hadir dalam 90% pesakit dengan IH IH dan 50% pesakit dengan IIA Type I (lihat Bab 45, Bahagian II). Dalam kedua-dua kes, hiperparatiroidisme biasanya disebabkan oleh hiperplasia semua kelenjar paratiroid, jarang - adenoma. Hiperparatroidisme biasanya merupakan manifestasi pertama jenis IH I.

B. Patogenesis. Dalam hiperparatiroidisme primer, mekanisme untuk menekan rembesan PTH sebagai tindak balas kepada hiperkalsemia adalah merosot. Ambang sensitiviti sel hyperplastic atau tumor ke kalsium meningkat dengan ketara berbanding dengan norma atau tidak sepenuhnya. Akibatnya, sel-sel ini mengeluarkan lebihan PTH. Kelebihan PTH mempercepat penyerapan tulang dan meningkatkan pelepasan kalsium dari tulang, yang membawa kepada hiperkalsemia. Di bawah pengaruh PTH yang berlebihan, ambang untuk reabsorpsi fosfat dalam buah pinggang berkurang; akibatnya, berlaku fosfaturia dan hypophosphatemia. Reabsorpsi tiub kalsium dipertingkatkan, tetapi kesan PTH ini disejajarkan dengan peningkatan penapisan glomerular kalsium akibat hiperkalsemia, oleh itu, perkumuhan kalsium dalam air kencing meningkat. Lebihan PTH dan hypophosphatemia merangsang sintesis 1,25 (OH)₂D₃ di tubula buah pinggang. Dipengaruhi oleh 1.25 (OH)₂D₃ meningkatkan penyerapan kalsium dalam usus, yang seterusnya meningkatkan hiperkalsemia. Hypercalciuria dan peningkatan penyerapan kalsium dalam usus masing-masing diperhatikan dalam 40 dan 60% pesakit dengan hiperparatiroidisme primer.

2. Dalam kira-kira 50% kes, penyakit ini adalah tanpa gejala, dan hanya mengesan hiperkalsemia secara tidak sengaja untuk mengesyaki hiperparatiroidisme. Apabila diperiksa di kebanyakan pesakit dengan hiperkalsemia, tanda-tanda klinikal hiperparatiroidisme primer dikesan. Pada pesakit muda, gambaran klinikal biasanya tidak konsisten dengan keparahan hiperkalsemia.

3. Lesi tulang yang teruk (osteitis fibrocystic, penggantian tisu hematopoietik sumsum tulang dengan tisu penghubung) 20-40 tahun yang lalu dijumpai pada 10-25% pesakit dengan hiperparatiroidisme primer dan dianggap sebagai gejala pathognomonik penyakit ini. Baru-baru ini, lesi ini tidak begitu biasa, biasanya pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang.

4. Biopsi tisu tulang ditunjukkan untuk mengesahkan diagnosis. Kebanyakan pesakit, tanpa mengira keterukan penyakit, mempunyai ciri-ciri tanda histologi utama hiperparatiroidisme utama: penipisan bahan padat tulang-tulang tubular, sista, dan tumor coklat yang disebut (tulang belakang pengganti tisu tulang dengan tisu berserabut dengan banyak osteoklas dan makrofaj yang dimuatkan dengan hemosiderin). Kira-kira satu pertiga daripada pesakit mempunyai osteopenia.

5. Apabila densitometri tulang mendedahkan penurunan ketara dalam kepadatan tulang.

6. Sekiranya hiperparatiroidisme utama, risiko keretakan tulang belakang, tulang punggung dan tulang belakang meningkat.

7. Meningkatkan aktiviti fosfatase alkali dan tahap serum osteocalcin menunjukkan penyusunan semula dipercepat dan metabolisme tisu tulang terjejas.

8. Urolithiasis dengan pembentukan batu kalsium atau nephrocalcinosis berlaku pada 40-50% pesakit dengan tanda klinis hiperparatiroidisme primer. Pada masa yang sama, kurang daripada 5% pesakit dengan batu ginjal kalsium mengalami hiperparatiroidisme primer. Urolithiasis sering memberi kesan kepada pesakit muda dengan hiperparatiroidisme primer; kejadian puncak berlaku dalam 20-40 tahun. Anggapkan bahawa ini disebabkan oleh tahap yang lebih tinggi iaitu 1.25 (OH)₂D₃ pada usia muda. Sesungguhnya, pada pesakit muda terdapat korespondensi yang jelas antara tahap hypercalciuria, tahap 1.25 (OH)₂D₃ dan pembentukan batu karang.

9. Hipertensi arteri diperhatikan dalam 30-50% pesakit dengan hiperparatiroidisme primer. Adalah diketahui bahawa hiperkalsemia akut disertai dengan kenaikan tekanan darah pada orang yang sihat. Mekanisme pembangunan hipertensi arteri dalam hiperparatiroidisme primer belum dijelaskan.

1. Hypercalcemia terdapat di kebanyakan pesakit. Jika, apabila hiperparatiroidisme disyaki, tahap kalsium total hanya sedikit melebihi norma atau meningkat secara sporadikal, kepekatan kalsium bebas perlu ditentukan. Dalam sesetengah pesakit dengan tahap PTH yang tinggi, kepekatan kalsium percuma dalam serum adalah normal. Keadaan ini dipanggil hyperparathyroidism normocalcemic. Punca hyperparathyroidism normalisemik:

a Kegagalan buah pinggang (reabsorpsi kalsium tubular terjejas).

b. Gangguan penyerapan kalsium dalam usus.

dalam Avitaminosis D. Tanda avitaminosis D - osteomalacia. Untuk membezakan hiperparatiroidisme dengan avitaminosis D dari avitaminosis terpencil D, terapi ujian dengan vitamin D dilakukan. Terhadap latar belakang terapi penggantian dengan vitamin D, hiperkalsemia berlaku pada pesakit dengan hiperparatiroidisme, dan pada pesakit dengan kekurangan vitamin terpencil D, normalkalemiaemia dipulihkan.

Perubatan norcalcemia boleh berlaku pada peringkat awal perkembangan hiperparatiroidisme primer.

Untuk mengesahkan diagnosis hiperparatiroidisme pada pesakit dengan urolithiasis berulang dan normocalcemia puasa, anda boleh cuba mengenalpasti hiperkalsemia selepas makan terhadap latar belakang tahap tinggi PTH. Anda juga boleh menjalankan ujian provokatif dengan diuretik thiazide. Mereka ditetapkan selama 1-2 minggu. Dalam pesakit tanpa hiperparatiroidisme, tahap kalsium meningkat dengan sederhana (ke had atas normal). Oleh kerana peraturan metabolisme kalsium pada pesakit-pesakit ini tidak terjejas, tahap kalsium kembali ke paras awal sudah pada masa mengambil ubat-ubatan (biasanya pada akhir minggu pertama). Pada pesakit dengan hiperparatiroidisme primer, tahap kalsium meningkat dengan ketara dan menormalkan hanya beberapa hari selepas pemberhentian ubat.

2. Tahap PTH dalam serum ditentukan oleh kaedah RIA dengan antibodi untuk serpihan tengah hormon (asid amino 43-68). Kaedah imunoradiometrik yang menggunakan dua antibodi (kepada serpihan N- dan C-terminal PTH) lebih tepat. Kaedah ini membolehkan anda mengukur kepekatan PTH_1-84. Baru-baru ini, untuk menentukan kepekatan PTH_1-84 Kaedah ELISA dan imunokimia juga digunakan. Bersamaan dengan tahap PTH_1-84 mengukur tahap kalsium total atau bebas. Dalam kebanyakan kes, kajian ini mencukupi untuk menubuhkan diagnosis.

3. Mengukur tahap total atau nephrogenic camp dalam air kencing membolehkan anda menilai kesan PTH pada buah pinggang. Baru-baru ini, kajian-kajian ini jarang digunakan dalam diagnosis hiperparatiroidisme primer, kerana kaedah sensitif tersedia untuk menentukan PTH._1-84. Walau bagaimanapun, penilaian perkumuhan kAMP berguna untuk mengetahui punca-punca gangguan metabolisme mineral lain.

4. Kalsium urin mungkin normal atau dinaikkan. Perkumuhan kalsium bergantung kepada pengambilan makanan, penyerapan usus, kepekatan serum, penapisan dalam glomeruli, dan kesan PTH pada reabsorpsi kalsium tubular. Oleh itu, hiperkalsemia dalam hiperparatiroidisme primer tidak selalu disertai dengan peningkatan kadar kalsium kencing. Pengeluaran kalsium yang meningkat adalah ciri hiperkalsemia dari asal usul lain, oleh itu pengekstrakan yang normal terhadap latar belakang hiperkalsemia mengesahkan diagnosis hiperparatiroidisme primer lebih meyakinkan daripada peningkatan ekskresi kalsium yang terpencil. Dalam hiperparatiroidisme primer, perkumuhan kalsium berkorelasi dengan peningkatan tahap 1.25 (OH)₂D₃.

5. Hypophosphatemia ditemui kira-kira separuh daripada pesakit; ia disebabkan oleh penurunan dalam ambang reabsorpsi tiub fosfat. Nisbah reabsorpsi / GFR tubular maksimum juga berkurang.

6. Peningkatan nisbah serum klorida / fosfat (normal 201 Tl dan 99m Tc). Kaedah ini berdasarkan fakta bahawa technetium ditangkap hanya oleh kelenjar tiroid, dan thallium ditangkap oleh kedua-dua kelenjar tiroid dan paratiroid. Oleh sensitiviti, kaedah ini adalah serupa dengan ultrasound.

3. Phlebography (catheterization selektif dari plexus tiroid yang tidak berpasangan) dengan penentuan kepekatan PTH_1-84 membolehkan anda mengenal pasti hiperplasia atau adenoma kelenjar parathyroid dalam 80-95% kes. Ini adalah campur tangan secara teknikal yang sukar dan berbahaya, jadi ia hanya digunakan dalam kes-kes di mana penyetempatan adenoma tidak dapat ditentukan menggunakan kaedah penyelidikan yang tidak invasif.

1. Maklumat am. Jika hiperparatiroidisme utama ditunjukkan oleh gejala hiperkalsemia, satu-satunya rawatan adalah pembedahan. Sekiranya hyperparathyroidism adalah asimtomatik, seseorang perlu memilih antara pembedahan dan rawatan perubatan. Kelemahan utama rawatan ubat: ketidakupayaan untuk meramalkan perjalanan penyakit, ketidakupayaan untuk mencegah kehilangan progresif jisim tulang, peningkatan risiko patah tulang. Pada mesyuarat mengenai hiperparatiroidisme yang diadakan oleh Institut Kesihatan Kebangsaan AS pada tahun 1991, cadangan berikut telah diterima pakai:

a Sekiranya tidak terdapat kontraindikasi, rawatan pilihan untuk hiperparatiroidisme primer adalah pembedahan. Ini ditunjukkan terutamanya untuk pesakit yang lebih muda dari 50 tahun.

b. Rawatan ubat boleh dirujuk kepada pesakit berusia lebih 50 tahun dengan hiperkalsemia sederhana, jisim tulang normal atau sedikit berkurangan dan fungsi buah pinggang yang normal atau sedikit terjejas.

1) manifestasi klinikal hiperkalsemia.

2) Kepekatan jumlah kalsium dalam serum adalah 0.25-0.4 mmol / l lebih tinggi daripada norma yang ditetapkan dalam makmal ini untuk kumpulan umur ini.

3) krisis hiperkalemik dalam sejarah (contohnya, terhadap latar belakang dehidrasi atau penyakit yang berkaitan).

4) Pengurangan GFR lebih daripada 30% berbanding dengan norma yang ditubuhkan di makmal ini untuk kumpulan umur ini.

5) Urolithiasis, disahkan secara radiografi.

6) Pengurangan jisim tulang dengan lebih daripada 2 penyimpangan piawai dari norma umur.

7) Pengecutan harian kalsium> 10 mmol.

8) Umur 3 mmol / l, dehidrasi. Rawatan dengan fosfat sering meningkatkan tahap PTH dan boleh menyebabkan pembentukan batu ginjal dari kalsium fosfat.

b. Estrogen dalam kombinasi dengan atau tanpa progestogen menghilangkan hiperkalsemia pada wanita dengan hiperparatiroidisme primer pada wanita menopaus.

dalam Diphosphonates menghalang resorpsi tulang (lihat juga bab 24, ms XVI.B. 1.b). Untuk rawatan hiperkalsemia dalam hiperparatiroidisme primer, natrium pamidronate paling kerap digunakan. Satu pentadbiran intravenous tunggal 60-90 mg ubat membantu untuk menormalkan tahap kalsium sehingga beberapa minggu dalam 80-100% pesakit.

VII. Hypercalcemia disebabkan oleh kecacatan pada reseptor Ca 2+

A. hypercalcemia benigna keluarga (hypocalciura hypercalcemia heterozygous)

1. Etiologi dan patogenesis. Ini adalah penyakit yang jarang berlaku dengan warisan dominan autosomal, yang disebabkan oleh kecacatan pada reseptor Ca 2+ pada parathyrocytes dan sel-sel tubula buah pinggang. Sebabnya adalah mutasi mutasi gen reseptor. Mutasi adalah dominan-negatif, iaitu, gen mutan menindas ungkapan gen biasa. Reseptor mutan mengikat Ca 2+ lebih teruk daripada reseptor biasa. Oleh itu, sel - pembawa reseptor mutan - bertindak balas kepada isyarat mereka seolah-olah kepekatan kalsium serum diturunkan. Akibatnya, jumlah PTH yang berlebihan dirembeskan dalam kelenjar parathyroid, dan reabsorpsi kalsium dipertingkatkan di buah pinggang. Kelenjar parathyroid biasanya tidak berubah; kadang-kadang ada hiperplasia parathyrocytes utama.

2. Gambar klinikal. Penyakit itu biasanya tanpa gejala, tetapi hypercalcemia kadang-kadang dikesan pada hari-hari pertama kehidupan. Tiada tanda klinikal hiperparatiroidisme primer, tiada gangguan endokrin lain. Pankreatitis ditemui pada beberapa remaja dan pesakit dewasa, serta di kalangan saudara mereka. Hypercalcemia benigna keluarga harus disyaki dalam keadaan sedemikian:

a Hiperkalsemia yang ditemui secara tidak sengaja dalam bayi.

b. Bagi saudara-mara, hiperkalsemia digabungkan dengan hypocalciuria.

dalam Rawatan pembedahan hiperparatiroidisme yang tidak berjaya dalam saudara-mara.

b. Pengeluaran harian kalsium adalah 99%, dan pada pesakit dengan hiperparatiroidisme primer 2+. Kajian semacam itu dijalankan hanya di makmal khusus.

5. Rawatan. Oleh sebab penyebab penyakit itu adalah cacat reseptor Ca 2+, bukannya hiperplasia atau adenoma parathyroid, rawatan pembedahan tidak bermakna. Parathyroectomy hanya ditunjukkan pada pesakit dengan pankreatitis berulang yang teruk. Dalam kes sedemikian, selepas pembedahan, vitamin D dan kalsium yang ditetapkan untuk mencegah hipokalsemia. Jika hiperkalsemia tidak diperlukan dan rawatan dadah. Dadah yang boleh mengaktifkan reseptor Ca 2+ ("calcimimetics") sedang dibangunkan.

B. hiperparatiroidisme yang teruk pada bayi baru lahir (hypercalcemia hypocalciura homozygous). Penyakit ini adalah hiperkalemia yang jarang berlaku, teruk, dan mengancam nyawa, dan memerlukan rawatan segera. Warisan resesif autosomal. Penyakit ini sering berlaku pada kanak-kanak pesakit dengan hypercalcemia benigna keluarga; risiko ini sangat tinggi dengan perkahwinan yang rapat. Gambar klinikal: gejala hiperkalemia teruk, keabnormalan rangka, kelewatan perkembangan, keterbelakangan mental. Tanda-tanda biokimia: pengurangan ketara dalam perkumuhan kalsium, hiperkalsemia yang teruk, peningkatan yang ketara dalam tahap PTH. Sebagai peraturan, ada hiperplasia parathyrocytes utama. Kajian genetik molekular telah menunjukkan bahawa dalam kebanyakan kes penyakit ini adalah sejenis homozygous hypercalcemia benigna keluarga. Kes-kes sporadis disebabkan oleh mutasi yang tidak aktif dalam gen reseptor Ca 2+ juga telah diterangkan. Rawatan pembedahan (parathyroectomy dengan autotransplantasi serat tisu parathyroid ke dalam otot lengan bawah) membolehkan untuk menghapuskan hiperkalsemia dan menormalkan pertumbuhan dan perkembangan. Selepas parathyroectomy, vitamin D dan kalsium tambahan ditetapkan.

Viii. Chondrodysplasia metafizik, jenis Jansen. Ini adalah penyakit keturunan jarang yang disebabkan oleh mutasi dalam gen reseptor PTH, mengaktifkan reseptor ini. Pengaktifan secara berterusan reseptor menyebabkan peningkatan resorpsi tulang, pengekalan kalsium dalam ginjal dan penindasan rembesan PTH. Penyakit ini menampakkan diri pada bayi. Gejala utama adalah kedudukan pendek, kelengkungan kaki, perkembangan tulang belakang tubular, kemerosotan metafisis, zon osteolisis dalam diafisis dan metafisis, hiperkalsemia sederhana atau teruk, hypophosphatemia. PTH dalam serum tidak dikesan. Rawatan - ubat; bertujuan untuk menghapuskan hiperkalsemia. Tanpa rawatan, kebanyakan pesakit tidak hidup berumur 15 tahun.

A. Maklumat am. Neoplasma ganas adalah penyebab hypercalcemia yang paling biasa di kalangan pesakit hospital. Adalah dipercayai bahawa 10-15% neoplasma malignan diiringi oleh hiperkalsemia. Penyakit patogenesis dan manifestasi klinikal hiparakasemia paraneoplastik bergantung terutamanya pada jenis tumor. Selalunya, hypercalcemia diperhatikan dalam karsinoma sel squamous paru-paru, buah pinggang, dan pundi kencing, dalam kanser payudara, myeloma, limfoma, dan leukemia. Kurang biasa, ia dijumpai dalam kanser kolon dan prostat.

a Tumor yang diletakkan di luar tulang merembeskan bahan yang beredar dalam darah. Bahan-bahan ini merangsang pelepasan kalsium dari tulang dan reabsorpsi kalsium di buah pinggang. Dalam kes ini, hiperkalsemia berasal dari humoral.

b. Tumor tulang primer dan metastasis tulang dapat merembeskan faktor-faktor aktif tempatan yang merangsang penyerapan tulang. Dalam kes ini, hiperkalsemia adalah asal osteolitik.

a Penyakit hiperparatiroidisme utama.

b. Ubat (estrogen atau anti-terhidrogen, diuretik tiazida, litium).

dalam Dehidrasi atau imobilitas pesakit.

B. Gambar klinikal. Dengan hiperkalsemia sederhana (tahap kalsium total ≥ 2.6 mmol / l), gejala berikut berlaku: keletihan, kelemahan, kekeliruan, hilang selera makan, dahaga, sakit tulang, poliuria, sembelit, loya, muntah. Dalam hiperkalsemia teruk (jumlah kalsium> 3,5 mmol / l), mengantuk, kekeliruan, stupor dan koma diperhatikan. Hiperkalemia Paraneoplastik adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan, kerana ia biasanya menunjukkan dirinya pada peringkat akhir perkembangan tumor. Dalam 10-20% pesakit dengan hiperkalsemia sederhana atau teruk berlaku 1-3 bulan sebelum kematian. Baru-baru ini, kemungkinan pengesanan awal hiperkalsemia paraneoplastik telah muncul, dan kini ia dianggap sebagai tanda tumor malignan tersembunyi.

1. Hiperkalsemia paraneoplastik humoral. Ia menyumbang 70-80% daripada semua kes hiperkalsemia paraneoplastik.

a Peptida seperti PTH dirembes oleh banyak neoplasma malignan, selalunya - karsinoma sel skuamosa. Baru-baru ini telah ditunjukkan bahawa sel-sel kanser payudara dan leukemia sel T yang disebabkan oleh virus leukemia jenis T-lymphotropic manusia juga mengecilkan peptida seperti PTH. Dalam kebanyakan kes, ia adalah peptida yang menyebabkan hiperkalsemia. Serpihan N-terminal peptida seperti PTH adalah homolog dengan fragmen N-terminal PTH, oleh itu peptida-peptida seperti PTH adalah serupa dengan aktiviti hormon ke PTH (lihat Bab 24, butiran IV). Tiada reseptor PTH khusus untuk peptida seperti β telah dijumpai; mereka mengikat kepada reseptor PTH. Pada masa ini, kit diagnostik (ELISA dan RIA) boleh didapati untuk menentukan peptida seperti PTH dalam serum. Tanda biokimia utama hiperkalsemia yang disebabkan oleh peptida seperti PTH (lihat Jadual 24.3):

1) Tahap peptida seperti PTH dalam serum meningkat.

2) tahap PTH_1-84 serum rendah atau PTH_1-84 tidak ditentukan.

3) Kepekatan fosfat serum berkurangan disebabkan oleh penurunan dalam reabsorpsi tubularnya. Nisbah reabsorpsi / GFR tubular maksimum juga berkurang.

4) Tahap kAMPI nefrogenik dalam air kencing meningkat.

5) Perkumuhan kalsium adalah normal atau sedikit meningkat.

6) Tahap 25 (OH) D₃ dalam serum diturunkan.

b. Rembesan Ectopic PTH. Tumor bukan paratiroid yang menyikat PTH jarang berlaku. Selepas penyingkiran tumor tersebut, tahap PTH dalam serum normal, hiperkalsemia hilang. Untuk mengesahkan diagnosis menggunakan teknik berikut:

1) Tentukan PTH_1-84 dalam ekstrak tisu tumor.

2) Tentukan kecerunan tumpuan PTH_1-84 dalam darah yang mengalir ke tumor dan mengalir daripadanya.

3) Mengesan mRNA PTH dalam sel-sel tumor.

4) Memupuk sel tumor secara in vitro dan menentukan PTH_1-84 dalam cecair budaya.

dalam 1.25 (OH)₂D₃ disembuhkan oleh limfoma sel B dan beberapa tumor lain. Ia meningkatkan penyerapan tulang dan penyerapan kalsium dalam usus.

Prostaglandin kumpulan E merangsang penyerapan tulang. Prostaglandin ini disekat oleh beberapa tumor skuamosa atau kurang dibezakan, seperti kanser payudara. Rawatan dengan prostaglandin synthetase inhibitors - aspirin atau indomethacin - mengurangkan tahap prostaglandin E dalam air kencing dan mengurangkan keterukan hiperkalsemia.

2. Hypercalcemia paraneoplastik Osteolitik adalah disebabkan oleh neoplasma malignan utama tulang atau sumsum tulang atau metastase. Sel-sel tumor secara langsung boleh memusnahkan tulang, tetapi lebih sering mereka merembeskan faktor-faktor yang mengaktifkan osteoklas. Hiperkalsemia paraneoplastik Osteolitik biasanya diperhatikan dalam metastasis kanser payudara, limfoma, leukemia dan myeloma.

a Dalam myeloma dan limfoma, sel-sel tumor merembeskan beberapa sitokin: interleukins-1alpha dan -1beta, faktor nekrosis tumor alpha dan beta, mengubah faktor pertumbuhan alfa dan beta. Semua sitokin ini, terutama interleukin-1beta dan beta faktor nekrosis tumor, mengaktifkan osteoklas dan dengan itu meningkatkan penyerapan tulang.

b. Metastasis kanser payudara membebaskan prostaglandin kumpulan E.

dalam Cytokines yang disekat oleh sel-sel tumor merangsang rembesan faktor pertumbuhan oleh sel-sel tisu tulang biasa. Sesetengah faktor ini mengaktifkan osteoklas dan membawa kepada peningkatan penyerapan tulang.

D. Rawatan. Dengan hiperkalsemia sederhana (tahap jumlah kalsium dalam serum ialah 2.6-3.5 mmol / l), bendalir ditimbulkan. Untuk mengelakkan beban yang berlebihan, tetapkan furosemide. Dalam / dalam pengenalan natrium pamidronata atau difosphonat lain menghalang penyerapan tulang. Rawatan gabungan dengan diphosphonates dan diuretik membolehkan anda menormalkan tahap kalsium dalam 80% pesakit dalam masa seminggu. Dalam hiperkalsemia paraneoplastik osteolitik, kortikosteroid digunakan untuk menahan rembesan sitokin. Dalam hypercalcemia teruk, calcitonin ditetapkan, 4-8 U / kg / hari, dalam intramuskular atau subkutan. Jika calcitonin tidak berkesan, plycamycin atau gallium nitrat ditetapkan.

E. Rawatan kanser payudara dengan estrogen atau antiestrogens (tamoxifen) kadang-kadang menyebabkan hiperkalsemia dan kilauan panas. Mekanisme kejadian mereka tidak jelas.

X. Granulomatosis (lihat tab 24.4). Hypercalciuria, selalunya digabungkan dengan hiperkalsemia, diperhatikan pada pesakit dengan sarcoidosis paru-paru aktif.

A. Etiologi. Penyebab hypercalcemia dalam sarcoidosis paru - sintesis dan rembesan ektopik 1,25 (OH)₂D₃. Ia disintesis terutamanya oleh makrofaj alveolar yang merupakan sebahagian daripada granuloma sarcoid. Di samping itu, peraturan metabolisme 1,25 (OH) dilanggar dalam sarcoidosis.₂D₃ : sintesisnya tidak ditekan dengan peningkatan tahap kalsium dan bebas daripada PTH. Dalam sarcoidosis, hiperkalsemia berkembang dengan mudah sebagai tindak balas kepada pengambilan vitamin D dari makanan atau selepas insolasi. Dengan sarcoidosis yang disebarkan, sintesis 1,25 (OH) meningkat₂D₃ dan dalam tisu tulang. Hiperkalsemia berlaku dalam granulomatosis lain. Dalam kebanyakan kes, ia adalah disebabkan oleh sintesis dan rembesan berlebihan sebanyak 1,25 (OH)₂D₃, Walau bagaimanapun, terdapat kes apabila tahap 1.25 (OH)₂D₃ dalam serum tidak meningkat.

B. diagnosis perbezaan. Untuk membezakan antara hypercalcemia dalam sarcoidosis dan dalam hiperparatiroidisme primer, ujian suppressive dengan glucocorticoids digunakan. Sampel ini adalah berdasarkan penekanan sintesis 1,25 (OH)₂D₃. Hydrocortisone ditadbir secara intravena pada dos 150 mg sekali sehari selama 7-10 hari atau 40-60 mg prednison diberi secara lisan. Kemudian tentukan tahap kalsium dalam serum. Kerana hypercalcemia adalah disebabkan oleh lebihan 1.25 (OH) dalam sarcoidosis₂D₃, dan bukannya lebihan PTH, tahap kalsium serum sentiasa dikurangkan selepas pentadbiran kortikosteroid. Sebaliknya, dengan hiperparatiroidisme primer, tahap kalsium tidak berkurang.

1. Mengendalikan terapi hidrasi dan hadkan pengambilan kalsium dari makanan.

2. Untuk menghapuskan hiperkalsemia dan hypercalciuria, glucocorticoids ditetapkan.

3. Penebat sintesis steroid blok ketoconazole sintesis 1,25 (OH)₂D₃ di buah pinggang. Pada pesakit sarcoidosis, ia menyekat sintesis 1,25 (OH)₂D₃ sel granuloma dan mengurangkan kalsium serum.

A. Patogenesis. Dengan rawatan berpanjangan dengan ergocalciferol atau cholecalciferol, hypercalcemia biasanya disebabkan oleh pengumpulan 25 (OH) D₃, tetapi boleh disebabkan oleh penggunaan berlebihan makanan secara serentak yang mengandungi banyak kalsium, contohnya, produk tenusu. Hypervitaminosis D juga digambarkan dalam penggunaan produk tenusu, diperkaya dengan vitamin D. Apabila hypervitaminosis D tahap 25 (OH) D₃ dalam serum boleh 5-10 kali lebih tinggi daripada normal, dan tahap 1.25 (OH)₂D₃ biasanya normal atau sedikit dinaikkan. Hiperkalsemia dan hypercalciuria berlaku kerana tindakan 25 (OH) D₃ pada reseptor vitamin D dalam usus kecil dan mungkin dalam tisu tulang. Kerana pengumpulan 25 (OH) D₃ dalam otot dan tisu adipose dan pelepasannya perlahan pada tahap tinggi 25 (OH) D₃ dalam serum dan manifestasi hipervitaminosis berterusan selama beberapa minggu dan bulan selepas pemberhentian vitamin D.

Risiko hiperkalsemia meningkat apabila mengambil ubat yang lebih aktif daripada ergocalciferol dan cholecalciferol. Ini termasuk calcifediol, calcitriol, dan ubat sintetik dihydrotachysterol dan alfacalcidol. Di dalam hati, dihydrotachysterol dan alfacalcidol ditukar menjadi bahan aktif hormon - 25 (OH) dihydrotachysterol dan 1.25 (OH)₂D₃ masing-masing. Oleh kerana semua ubat ini dimetabolisme dengan cepat, tempoh hiperkalsemia selepas pemberhentian pentadbiran mereka kurang daripada selepas pemberhentian ergocalciferol dan cholecalciferol.

B. Rawatan. Penghapusan persediaan vitamin D dan sekatan pengambilan kalsium dari makanan. Dalam hiperkalsemia yang teruk, glukokortikoid diresepkan untuk beberapa minggu atau bulan, sebagai contoh, prednison secara lisan, 40-60 mg / hari. Kortikosteroid menghalang tindakan vitamin D pada usus kecil dan tulang.

Xii. Thyrotoxicosis. Hypercalcemia dikesan dalam 15-20% pesakit. Ia disebabkan oleh peningkatan penyerapan tulang kerana lebihan T₄.

A. Diagnosis adalah mudah jika tidak ada penyakit yang berkaitan (misalnya, hiperparatiroidisme primer). Hypercalcemia biasanya sederhana, yang dijelaskan oleh peningkatan pampasan dalam perkumuhan kalsium dan menghalang penyerapannya dalam usus. Tahap PTH_1-84 dan 1.25 (OH)₂D₃ dalam serum dikurangkan.

B. Rawatan. Penyakit utama dirawat dengan agen antithyroid atau pembedahan. Dalam hiperkalsemia yang teruk, beta-blockers, seperti propranolol, ditetapkan, 20-40 mg secara lisan, 4 kali sehari. Penyekat beta boleh menghapuskan hiperkalsemia untuk mendapatkan kesan rawatan dengan ubat antithyroid.

Xiii. Pheochromocytoma. Dengan pheochromocytoma terpencil, hiperkalsemia disebabkan oleh pengurangan BCC, hemoconcentration, dan rembesan PTH yang berlebihan yang disebabkan oleh catecholamines. Kadangkala tumor merembes peptida seperti PTH. Selepas penyingkiran tumor, hiperkalsemia hilang. Dalam jenis meningitis IIa, pheochromocytoma digabungkan dengan hiperparatiroidisme primer. Dalam kes sedemikian, rawatan harus ditujukan untuk menghapuskan kedua-dua penyakit.

Xiv. Krisis hipoadrenal kadang-kadang disertai oleh hiperkalsemia sederhana atau teruk. Punca BCC menurun, hemoconcentration, menurunkan GFR (meningkatkan penyerapan kalsium tiub), pelepasan kalsium dari tisu tulang yang disebabkan oleh sensitiviti meningkat kepada vitamin D. Rawatan: infusi cecair, glucocorticoids.

Xv. Sindrom Burnett (sindrom alkali susu)

A. Etiologi dan patogenesis. Penyakit ini dicirikan oleh hiperkalsemia, alkalosis metabolik dan fungsi buah pinggang terjejas. Ini paling sering disebabkan oleh penggunaan serentak susu yang banyak atau aditif makanan dan antacid yang mengandungi kalsium (contohnya, natrium bikarbonat). Sindrom Burnett sering terjadi pada latar belakang rawatan jangka panjang osteoporosis dengan kalsium karbonat, serta dalam rawatan gastritis atau ulser peptik perut dengan antacid. Penyakit ini memberi kesan terutamanya kepada orang yang mengalami gangguan penyerapan kalsium dalam usus. Tahap utama patogenesis:

1. Peningkatan penyerapan kalsium membawa kepada hiperkalsemia ringan.

2. Hypercalcemia meningkatkan perkumuhan natrium dalam buah pinggang, menyebabkan dehidrasi dan menghalang rembesan PTH.

3. Hasilnya, reabsorpsi bikarbonat di buah pinggang dipertingkatkan, yang membawa kepada alkalosis.

4. Alkalosis meningkatkan reabsorpsi kalsium dalam buah pinggang, yang membawa kepada hiperkalsemia sederhana atau teruk. Pengekalan kalsium di buah pinggang juga disebabkan oleh penurunan dalam GFR.

Rawatan dengan vitamin D, serta penyakit yang dicirikan oleh penyerapan kalsium yang dipertingkatkan (contohnya, hiperparatiroidisme utama), seterusnya memperberat hiperkalsemia.

1. Bentuk akut sindrom berkembang dalam masa beberapa hari selepas permulaan kalsium dan antacid dan dicirikan oleh hiperkalsemia sederhana atau teruk, alkalosis, sedikit peningkatan paras serum fosfat, azotemia yang sederhana dan penurunan kepekatan buah pinggang. Manifestasi klinikal: kelemahan, keletihan, kerengsaan, kemurungan, sakit otot. Semua pelanggaran berlaku beberapa hari selepas pemberhentian kalsium dan alkali.

2. Bentuk kronik sindrom dicirikan oleh hiperkalsemia berterusan yang teruk, fungsi buah pinggang yang tidak dapat dipulihkan, nefrocalcinosis, penampilan kalsifikasi dalam otot dan kulit. Sesetengah pesakit mati akibat kegagalan buah pinggang.

B. Rawatan: penghentian kalsium dan antacid, rehidrasi; rawatan penyakit berkaitan - hiperparatiroidisme primer, ulser gastrik.

G. Baru-baru ini, untuk rawatan gastrik dan ulser gastrik, terutamanya H digunakan.₂-penyekat (cimetidine dan ranitidine) dan antacid nonabsorbable, jadi sindrom Burnett pada pesakit ini kurang biasa.

Xvi. Rawatan ubat hiperkalsemia

2. Penghapusan gangguan elektrolit, pertama sekali - hypokalemia.

3. Membatalkan atau mengurangkan dos glikosida jantung (hypercalcemia meningkatkan ketoksikan mereka).

4. Pemansuhan ubat yang menyebabkan hiperkalsemia: vitamin D, vitamin A, estrogen, anti estrogen, diuretik thiazide.

5. Mengurangkan pengambilan kalsium dalam makanan dalam kes-kes apabila hiperkalsemia adalah disebabkan peningkatan penyerapan kalsium dalam usus (contohnya, dalam hypervitaminosis D, Burnett syndrome).

6. Sekiranya mungkin, pesakit diberi latihan fizikal.

1. Mengurangkan pengurangan kalsium dari tulang atau peningkatan kalsium dalam tulang

a Calcitonin dengan cepat menghalang aktiviti osteoklas dan mengurangkan reabsorpsi kalsium tiub. Di samping itu, ia merangsang osteoblas, meningkatkan penyerapan kalsium oleh tisu tulang. Tahap kalsium berkurangan sudah 2-4 jam selepas pentadbiran dadah. Tempoh calcitonin adalah kecil - hanya 6-8 jam. Calcitonin salmon dan manusia sama-sama berkesan.

Calcitonin ditetapkan dalam / m dan s / k. Dos harian awal: 6-8 unit / kg; dos harian maksimum: 32 unit / kg. Dosis dibahagikan dan ubat diberikan setiap 6 hingga 12 jam. Sering kali, keberkesanan ubat menurun jika rawatan berterusan selama lebih dari 3 hari. Kadang-kadang ada kemungkinan untuk mengelakkan penurunan keberkesanan calcitonin dengan bantuan glucocorticoids (oral prednisone, 30-60 mg / hari). Rawatan gabungan dengan calcitonin dan glucocorticoids membolehkan anda mencapai pengurangan tahap kalsium yang berterusan sehingga beberapa minggu. Terdapat juga penyediaan calcitonin dalam bentuk aerosol untuk pentadbiran intranasal dan dalam bentuk suppositori rektum.

Calcitonin biasanya menyebabkan penurunan tahap kalsium serum yang sederhana. Kelebihan utama calcitonin adalah toksikitas rendah. Ubat ini amat berkesan dalam hiperkalsemia yang disebabkan oleh vitamin D atau imobilitas yang berpanjangan.

b. Diphosphonates. Ubat-ubatan ini berstruktur serupa dengan metabolit semulajadi - pyrophosphate (PO₄ 3-). Semua diphosphonate mengikat kepada hidroksiapatit tisu tulang dan mengurangkan keterlarutannya, serta mengurangkan aktiviti osteoklas. Derivatif asid clodronic dan etidatik tergolong dalam generasi pertama diphosphonates, terbitan asid pamidronic, alendronic dan tiludatik milik generasi kedua. Ubat generasi kedua kurang toksik; mereka bukan sahaja menyekat penyerapan tulang, tetapi juga merangsang osteoblas. Di Amerika Syarikat, yang diluluskan untuk digunakan:

1) Natrium etidronat untuk pentadbiran lisan dan IV. Dalam rawatan hiperkalsemia, ubat ini ditetapkan sebagai infusi IV 4 jam harian pada dos 7.5 mg / kg; Tempoh rawatan adalah 3-7 hari. Sodium etidronate untuk pentadbiran lisan tidak berkesan dalam rawatan hiperkalsemia.

2) Natrium pamidronate untuk pentadbiran intravena. Ini adalah ubat yang lebih aktif. Ia diberikan sekali, pada dos 90 mg setiap 24 jam, atau pada dos 15-45 mg / hari selama 3-6 hari.

3) Sodium tiludronate untuk pentadbiran lisan. Maksimum dos harian: 400 mg. Semasa digunakan hanya untuk rawatan penyakit Paget.

4) Natrium Alendronat untuk pentadbiran lisan. Maksimum dos harian: 40 mg. Ia digunakan terutamanya untuk merawat hiperkalemia paraneoplastik.

Di Eropah, rawatan jangka panjang hiperkalsemia juga digunakan derivatif asid clodronic dan kepidronic untuk pentadbiran lisan.

Penilaian perbandingan keberkesanan difhosphonates adalah sukar kerana penggunaan rejimen rawatan yang berbeza. Kejayaan rawatan bergantung kepada dos ubat dan keparahan penyakit mendasar. Apabila memilih dan menyesuaikan rejimen rawatan, mereka berpandukan tahap permulaan dan kadar pengurangan tahap kalsium serum. Natrium pamidronate, tidak seperti natrium etidronate, menghilangkan hiperkalsemia apabila diambil secara lisan. Dengan penghidupan kedua-dua ubat ini diterima dengan baik, kesan sampingan adalah kecil. Kelemahan utama semua diphosphonates adalah jangka pendek tindakan, oleh itu, dengan rawatan jangka panjang hiperkalsemia, pentadbiran berterusan mereka diperlukan. Kajian prospektif berskala besar mengenai keberkesanan penggunaan jangka panjang diphosphonates tidak dijalankan. Di salah satu pusat klinikal, didapati bahawa penggunaan berpanjangan natrium etidronat dapat mengganggu pengambilan tulang dan menyebabkan osteomalacia.

dalam Plikamycin. Ejen antitumor ini menindas sintesis RNA, termasuk dalam osteoklas. Suntikan intravena tunggal plycamycin pada dos 15-25 μg / kg dengan cepat mengurangkan aktiviti osteoklas. Tahap kalsium mula jatuh selepas 12-24 jam. Kadang-kadang satu suntikan tunggal cukup, dalam kes lain, rawatan 3-4 hari diperlukan untuk menghapuskan hiperkalsemia. Kursus berulang dengan selang 1-3 minggu membolehkan sokongan jangka panjang kalsium normo. Oleh itu, plikamycin digunakan untuk merawat hiperkalemia kronik, terutama hiperkalsemia paraneoplastik. Kesan sampingan (trombositopenia, buah pinggang dan fungsi hati terjejas) dan keracunan disebabkan oleh pengumpulan dadah dalam tisu dan bergantung kepada dos.

Gallium nitrate mengurangkan pelega kalsium dari tulang dengan mengikat hidroksiapatit dan mengurangkan kelarutannya. Osteoklas tidak menjejaskan ubat ini. Gallium nitrate ditetapkan i.v., selama 5-10 hari. Kadang-kadang rawatan yang lebih pendek adalah mencukupi. Dos biasa untuk hiperkalsemia teruk: 200 mg / m 2. Kesan dadah bermula selepas 1-2 hari; tahap kalsium berkurangan secara beransur-ansur dalam tempoh 5-8 hari atau lebih. Tahap kalsium normal berterusan selama 6-10 hari. Ubat itu nefrotoxic, jadi apabila kegagalan buah pinggang, ia digunakan dengan berhati-hati. Apabila kepekatan kreatinin serum adalah> 2.5 mg%, ubat ini adalah kontraindikasi.

D. Fosfat menghalang aktiviti osteoklas dan, mungkin, merangsang pemendapan mineral dalam tisu tulang. Mereka tidak digunakan untuk kegagalan buah pinggang kerana kemungkinan pengumpulan kalsium fosfat di buah pinggang. Biasanya, fosfat diberikan secara lisan dalam dos 1000-1500 mg / hari dari segi fosforus, dalam beberapa dos. Dos maksimum: 3000 mg / hari. Dengan pengenalan / dalam pengenalan (dalam masa 4-6 jam), dos tidak boleh melebihi 1000 mg / hari. Ia perlu memantau elektrolit darah dan fungsi buah pinggang. Kemungkinan pemendapan kalsium fosfat dalam tisu lembut, jika produk [Ca 2+] [PO₄ 3 -]> 40. Fosfat dikontraindikasikan apabila kepekatan total serum kalsium> 3 mmol / l. Dengan rawatan jangka panjang dengan fosfat, adalah perlu untuk menilai fungsi buah pinggang secara rutin dan menjalankan fluoroskopi.

e Amifostine. Ubat itu pada asalnya dibangunkan sebagai agen penawar, radioprotektor dan kemoterapeutikal bagi rawatan tumor malignan. Semasa ujian klinikal, ubat itu didapati mengurangkan tahap kalsium serum dengan secara langsung menghalang rembesan PTH, menekan penyerapan tulang osteoklas, dan menyekat reabsorpsi kalsium tiub. Pengalaman dengan penggunaan amifosin untuk rawatan hiperkalsemia masih kecil. Untuk mengekalkan tahap kalsium biasa, pentadbiran amifostin yang berterusan diperlukan. Ubat adalah toksik rendah, tetapi mungkin kesan sampingan - loya, muntah, mengantuk, bersin, hipotensi.

2. Peningkatan perkumuhan kalsium kencing

a Penyelesaian garam infusi dan gelung diuretik. Untuk meningkatkan perkumuhan natrium dan kalsium, terapi infusi digabungkan dengan suntikan IV berkala furosemide atau asid etacrynic. Rasional untuk rawatan ini: perkumuhan kalsium kencing adalah berkadar terus dengan perkumuhan natrium. Pada siang hari, masukkan 4-8 liter cecair, berselang dengan 0.9% NaCl dan 5% glukosa dalam nisbah 3: 1-4: 1. Furosemide ditadbir secara intravena oleh 20-40 mg pada selang 2-6 jam (jumlah dos 80-120 mg). Pengenalan furosemide bermula hanya selepas penghapusan hipovolemia. Dengan rawatan ini, sejumlah besar kalium dan magnesium hilang dengan air kencing, jadi tahap elektrolit ini dipantau secara berkala dan, jika perlu, diisi semula. Adalah dinasihatkan untuk mendaftar ECG dan CVP. Komplikasi yang mungkin: kelebihan kelantangan disebabkan oleh diuresis yang tidak mencukupi atau, sebaliknya, hipovolemia disebabkan peningkatan diuretik. Dalam kebanyakan kes, terapi infusi hanya boleh mencapai pengurangan tahap kalsium yang sederhana.

b. Hemodialisis dan dialisis peritoneal. Dalam kegagalan buah pinggang yang teruk, kegagalan jantung kongestif, serta hiperkalsemia yang mengancam nyawa, hemodialisis atau dialisis peritoneal ditunjukkan. Cecair dialisis bebas kalsium dengan cepat dapat mengurangkan kadar kalsium. Semasa dialisis, petunjuk hemodinamik dipantau, kerana penurunan kepekatan kalsium yang pesat boleh menyebabkan hipotensi arteri. Dalam kes sedemikian, agen cecair dan vasopressor ditadbir.

3. Penindasan penyerapan kalsium dalam usus. Hypercalcemia, yang disebabkan oleh peningkatan penyerapan kalsium yang terisolus dalam usus, agak jarang berlaku.

a Apabila hiperkalsemia disebabkan oleh lebihan vitamin D (hypervitaminosis D atau pengeluaran ektopik 1,25 (OH)₂D₃ tumor), glukokortikoid yang ditetapkan, seperti prednisone (30-60 mg / hari dalam).

b. Apabila terdapat lebihan vitamin D dan Burnett syndrome, mereka mengehadkan pengambilan kalsium dengan makanan. Selulosa natrium fosfat juga digunakan, membentuk kompleks dengan kalsium dalam usus.

dalam Ketoconazole mengurangkan kepekatan 1,25 (OH)₂D₃ dengan sarcoidosis dan hiperparatiroidisme primer.

XVII. Krisis hiperkalemik. Ini adalah keadaan kecemasan yang dicirikan oleh peningkatan mendadak dalam kadar kalsium serum. Tahap jumlah kalsium> 3.5 mmol / l adalah mengancam nyawa dan memerlukan rawatan segera.

1. Terbesarnya hiperparatiroidisme utama yang tidak dirawat.

2. Dehidrasi pesat pada pesakit dengan hiperparatiroidisme primer dengan hiperkalsemia.

4. Pembangunan pesat bentuk akut sindrom Burnett atau pemburukan bentuk kronik.

5. myeloma yang teruk.

6. Pengenalan sejumlah besar magnesium (membawa kepada penurunan dalam GFR).

Pada pesakit dengan hiperparatiroidisme primer, krisis hiperkalemik boleh dicetuskan oleh kehamilan, patah tulang, jangkitan, imobilitas, dan antacid.

B. Gambar klinikal. Krisis hiperkalemik berkembang dengan tiba-tiba. Gejala: loya, muntah yang tidak dapat dikawal, dahaga, sakit perut akut, sakit otot dan sendi, demam tinggi, kejang, kekeliruan, kegusaran, koma. Pesakit yang mengalami fungsi buah pinggang terjejas mungkin mengalami kegagalan buah pinggang akut (sehingga uremia). Kematian dalam krisis hiperkalemik mencapai 60%.

1. Tugas utama adalah normalisasi BCC. Mengendalikan terapi infusi; Diuretik juga ditetapkan pada masa yang sama (lihat Bab 24, ms XVI B.2.a).

2. Untuk menormalkan tahap kalsium, diphosphonates, plikamisin atau galium nitrate ditetapkan.

3. Sekiranya hiperparatiroidisme utama yang disebabkan oleh adenoma hiperplasia atau parathyroid, campur tangan pembedahan ditunjukkan selepas menormalkan fungsi dan pemeriksaan penting.

XVIII. Gambar klinikal. Elemen utama gambaran klinikal adalah gejala hipokalsemia. Mereka bergantung kepada tahap kalsium, magnesium dan kalium dalam serum, gangguan berkaitan asid-asas keseimbangan, serta keparahan dan jangka masa penyakit mendasar dan umur pesakit. Sifat penyakit mendasar juga penting. Jadi, dengan hypocalcemia yang disebabkan oleh hypoparathyroidism, sesetengah gejala disebabkan kekurangan PTH. Sebaliknya, hypocalcemia yang disebabkan oleh avitaminosis D atau penentangan terhadap PTH, gejala hiperparatiroidisme diperhatikan. Manifestasi hipokalsemia yang paling kerap: gangguan neurologi, mata dan kardiovaskular; luka tisu penghubung.

A. Keceriaan neuromuskular yang meningkat membawa kepada tetany. Tetan ditunjukkan oleh gejala Trusso (kekejangan otot-otot tangan 2-3 minit selepas mampatan bahu dengan alat kelabu atau cuff dari tonometer) dan gejala Tvostek (kekejangan otot muka apabila mengetuk keluar dari saraf muka sebelum terusan pendengaran luaran). Paresthesia, laringisme, bronkospasme, kekejangan usus, hyperreflexia (refleks umum) juga diperhatikan. Gejala-gejala ini diprovokasi atau diburukkan lagi oleh hiperventilasi yang menyebabkan alkalosis. Gejala sistem saraf pusat: kejang, kejang, sakit, gangguan ingatan, psikosis, gangguan ekstrapyramidal (parkinson dan koreoathetosis). Pada EEG, kilauan aktiviti gelombang perlahan amplitud tinggi biasanya dikesan. Selepas penghapusan hipokalsemia, gangguan ini secara beransur-ansur hilang.

B. dicirikan oleh perkembangan katarak; Deposit kalsium terdapat di bawah kapsul, di segmen anterior atau posterior bola mata. Kadang-kadang ada pembengkakan cakera saraf optik, seperti dalam tumor otak.

Q. Gangguan jantung yang tahan terhadap glikosida jantung sering berkembang. Pada ECG, pemanjangan selang QT dan perubahan tidak spesifik gelombang T dapat dikesan. Hipotensi arteri juga diterangkan, yang tidak disingkirkan oleh terapi infusi dan pentadbiran agen vasopressor.

G. Dalam hypocalcemia kronik akibat hypoparathyroidism, exostoses dan foci kalsifikasi berlaku dalam tisu lembut. Deposit berhampiran garam kalsium sering disertai dengan chondrocalcinosis dan pseudogout. Pengkelasan nukleus basal sering diperhatikan.

D. Anemia megaloblastik macrocytic dijelaskan kerana pelanggaran penyerapan vitamin B₁₂ dalam usus. Sebab yang paling biasa adalah kekurangan faktor dalaman Istana. Kemerosotan penyerapan vitamin B₁₂ pecahan Schilling yang disahkan. Selepas penghapusan hipokalsemia, anemia hilang.

XIX. Etiologi (lihat tab 24.5). Kumpulan berikut sebab-sebab hipokalsemia boleh dibezakan:

A. Penyakit kelenjar paratiroid yang membawa kepada kekurangan PTH.

B. Rintangan tisu sasaran kepada PTH.

B. Perencatan sintesis dan rembesan PTH, termasuk ubat-ubatan.

D. Meningkatkan kalsium tulang menangkap.

E. Gangguan metabolisme vitamin D.

1. Dalam kebanyakan kes, kekurangan PTH disebabkan oleh kerosakan atau penyingkiran kelenjar parathyroid semasa prosedur pembedahan.

2. Tekanan yang disebabkan oleh tekanan boleh menyebabkan kekurangan PTH separa atau transient dan hypocalcemia ditandakan secara klinikal.

3. Kadang-kadang hypocalcemia teruk berlaku selepas pemindahan besar-besaran darah atau plasma jeruk.

B. hipoparatiroidisme idiopatik. Penyakit yang jarang berlaku ini boleh bermula pada usia apa-apa. Kes-kes sporadis dan keturunan digambarkan. Kriteria diagnostik: hypocalcemia, ketiadaan atau tahap rendah PTH_1-84 dalam serum, tahap kalsium meningkat selepas pentadbiran PTH. Gejala lain termasuk hiperfosfatemia, penurunan osteocalcin dan 1.25 (OH)₂D₃ dalam serum pada tahap normal 25 (OH) D₃. Dalam pesakit yang tidak dirawat, perkumuhan kalsium dikurangkan.

1. Hypoparathyroidism keturunan paling kerap ternyata menjadi komponen sindrom poliglandular autoimun jenis I (lihat juga bab 49). Hypoparathyroidism adalah salah satu komponen utama sindrom ini. Komponen utama lain I sindrom poliglandular autoimmune adalah granulomatous candidiasis umum kronik (kandidiasis kulit dan membran mukus) dan kekurangan adrenal utama. Komponen kurang kerap: hypothyroidism utama, hipogonadisme utama, hepatitis aktif kronik, sindrom penyerapan terjejas, vitiligo, gastritis autoimun, alopecia, steatorrhea. Jenis sindrom poligmalular autoimun yang biasanya berlaku pada peringkat awal. Manifestasi pertama itu paling sering candida. Autoantibodies PTH didapati dalam kira-kira 30% kes.

2. Hypoparathyroidism idiopatik terisolasi biasanya sporadis, kurang biasa, penyakit keluarga dengan pewarisan autosomal yang autosomal atau autosomal. Penyakit ini boleh bermula pada usia apa-apa. Autoantibodies PTH tidak hadir. Hypoparathyroidism idiopatik terisolasi disebabkan oleh kecacatan sintesis atau rembesan PTH. Sekurang-kurangnya salah satu daripada varian penyakit ini disebabkan oleh pelanggaran pemprosesan proPTH.

3. Beberapa sindrom keturunan telah diterangkan di mana hypoparathyroidism idiopathic digabungkan dengan cacat. Dalam Sindrom Kearns-Sayre, hypoparathyroidism digabungkan dengan degenerasi pigmen retina, ophthalmoplegia, ataxia, sekatan AV, myopathy; dalam Kenny syndrome - dengan kerencatan pertumbuhan dan penyempitan rongga tulang sumsum tulang panjang tubular. Dalam beberapa sindrom lain, hypoparathyroidism digabungkan dengan pekak (kerosakan pada saraf koklea), kekurangan mitral, dan nefritis.

B. Disgenesis kongenital kelenjar parathyroid paling sering diperhatikan dalam sindrom Di Georgie. Aplasia atau displasia kelenjar parathyroid dan displasia timus dengan sindrom ini adalah disebabkan oleh embriogenesis terjejas poket pharyngeal ketiga dan keempat. Pesakit biasanya mati pada zaman kanak-kanak.

G. Lain-lain bentuk hypoparathyroidism

1. Hypoparathyroidism berlaku dengan idiopatik dan menengah (akibat pemindahan darah berulang) hemochromatosis. Di dalam kelenjar parathyroid, deposit besi, kemusnahan dan fibrosis dijumpai.

2. Hypoparathyroidism boleh disebabkan oleh pemendapan tembaga dalam kelenjar parathyroid dalam penyakit Wilson.

3. Kekurangan PTH separa atau lengkap mungkin disebabkan oleh pemendapan aluminium dalam kelenjar parathyroid di CRF.

4. Kekurangan PTH kadang-kadang berkembang selepas rawatan thyrotoxicosis 131 I. Dalam kes seperti itu, hypocalcemia biasanya transient. Ia mesti dibezakan dari hipokalsemia sementara dalam kes sindrom tulang lapar (selepas rawatan pembedahan hiperparatiroidisme atau selepas penyingkiran kelenjar parathyroid dalam rawatan pembedahan thyrotoxicosis).

Penyebab utama hipoparatiroidisme - lesi parathyroid dalam granulomatosis dan kemusnahan mereka oleh metastasis (contohnya, metastasis kanser payudara).

6. Peningkatan tahap magnesium serum menekan rembesan PTH dan, dalam beberapa kes, hypoparathyroidism dan hypocalcemia.

XXI. Sindrom rintangan kepada PTH. Dengan semua sindrom ini, hypocalcemia dan hyperphosphatemia diperhatikan terhadap latar belakang tahap tinggi PTH. Oleh itu, mereka ditetapkan oleh istilah umum pseudohypoparathyroidism. Normalisasi tahap kalsium dalam pseudohypoparathyroidism biasanya membawa kepada penurunan tahap PTH, tetapi tidak menghilangkan rintangan tisu sasaran kepada PTH.

A. Pseudohypoparathyroidism jenis Ia

1. Gambar klinikal. Ini adalah penyakit keluarga dengan warisan dominan autosomal, tetapi kes sporadis jarang berlaku. Gejala-gejala hipokalsemia digabungkan dengan tanda-tanda luar yang khas: kedudukan pendek, brachydactyly, wajah seperti bulan, obesiti, lipatan pterygoid pada leher, pelbagai fungsi kalsifikasi subkutan atau ossifikasi. Kerentanan mental tidak selalu berlaku. Pseudohypoparathyroidism of type Ia pertama kali digambarkan oleh F. Albright, dan oleh itu istilah osteodystrophy keturunan Albright digunakan untuk menandakan gabungan ciri luarannya.

2. Etiologi. Jenis Ia pseudohypoparathyroidism disebabkan oleh mutasi gen pada kromosom 20 pengekodan subunit alfa yang menstimulasi protein pengawalseliaan yang mengikat nukleotida guanine (G_salfa). Protein pengawalseliaan ini bertindak sebagai perantara antara reseptor hormon pada permukaan sel sasaran dan silikase adenylate, yang memangkinkan sintesis cAMP dan seterusnya mencetuskan tindak balas sel terhadap kesan hormon. Mutant G_salfa tidak mengaktifkan silikase adenylate, atau aktiviti mereka dikurangkan. Pada pesakit dengan jenis Ia pseudo-hypoparathyroidism, aktiviti G_salfa 2 kali lebih rendah daripada orang yang sihat, jadi respons sel sasaran kepada PTH lemah.

3. Selain menentang PTH pada pesakit dengan jenis Ia pseudohypoparathyroidism, mungkin ada gangguan lain yang disebabkan oleh kecacatan G_salfa: penentangan terhadap TSH (hypothyroidism), glucagon (tanpa manifestasi klinikal), gonadoliberin (amenorea) dan ADH (fungsi kepekatan buah pinggang yang merosot). Rintangan kepada TSH dan glukagon didapati dalam 50-70% pesakit, kepada GnRH dan ADH - kurang kerap.

a Gambar klinikal ciri.

b. Aktiviti G berkurang_salfa dalam sel darah merah atau sel lain.

dalam Bukti makmal terhadap PTH:

1) Hypocalcemia dan hiperfosfatemia di latar belakang tahap PTH yang tinggi.

2) Selepas pengenalan PTH, kepekatan cAMP nephrogenic dalam air kencing tidak meningkat atau meningkat sedikit, kepekatan fosfat dalam air kencing tidak meningkat atau berkurang, kepekatan 1.25 (OH)₂D₃ dalam serum tidak meningkat.

Di sesetengah pesakit, hypocalcemia sekejap diperhatikan, walaupun tahap PTH sentiasa meningkat, dan perkumuhan kalsium sentiasa dikurangkan. Dalam pesakit sedemikian, dengan pengenalan PTH, perkumuhan kalsium tidak berkurangan, bahkan terhadap latar belakang normocalcemia.

Baru-baru ini, kaedah genetik molekul telah digunakan untuk mendiagnosis jenis pseudohypoparathyroidism Ia.

B. Pseudo-pseudo-hypoparathyroidism. Penyakit ini dicirikan oleh:

1. Aktiviti G menurun_salfa.

2. Kekurangan rintangan kepada PTH.

3. Tahap kalsium dan fosfat serum normal.

4. Peningkatan tahap kAMP nefrogenik dalam air kencing selepas pentadbiran PTH.

5. Alsteodystrophy keturunan Albright.

6. Ketiadaan gangguan endokrin lain.

Oleh itu, dengan pseudo-pseudo-hypoparathyroidism, kecacatan genetik G_salfa tidak membawa kepada pembangunan gambaran klinikal lengkap terhadap PTH, ciri pseudohypoparathyroidism jenis Ia. Oleh itu, diandaikan bahawa dalam kes jenis pseudohypoparathyroidism Ia, selain mengurangkan G_salfa masih terdapat beberapa kecacatan genetik yang menentukan gambaran lengkap klinikal penyakit ini.

B. Pseudohypoparathyroidism jenis Ib

Tanda-tanda rintangan biokimia kepada PTH adalah sama seperti jenis pseudohypoparathyroidism Ia. Warisan dominan autosomal. Aktiviti G_salfa dalam sel darah merah adalah normal. Alstight osteodystrophy tidak. Jenis Pseudohypoparathyroidism Ib dipercayai disebabkan oleh kekurangan reseptor PTH.

G. Pseudohypoparathyroidism jenis Ic

Tanda-tanda rintangan biokimia kepada PTH adalah sama seperti jenis pseudohypoparathyroidism Ia. Warisan dominan autosomal. Aktiviti G_salfa normal. Alstight osteodystrophy keturunan dan ketahanan terhadap banyak hormon. Kecacatan adenylate siklase didapati di sesetengah pesakit. Ia mungkin bahawa pseudohypoparathyroidism jenis Ic mungkin juga disebabkan oleh kecacatan G_salfa, yang tidak dikesan oleh kaedah yang sedia ada.

D. Pseudohypoparathyroidism jenis II

Beberapa variasi bentuk rintangan yang jarang berlaku ini kepada PTH telah diterangkan. Warisan dominan autosomal. Terdapat hipokalsemia dan hiperfosfatemia, tetapi tidak ada osteodystrophy keturunan Albright. Pengenalan PTH meningkatkan perkumuhan kAMP nefrogenik, tetapi tidak meningkatkan kepekatan fosfat dalam air kencing. Dalam sesetengah pesakit, penstabilan paras kalsium serum menyebabkan peningkatan ekskresi fosfat sebagai tindak balas kepada pengenalan PTH. Pseudohypoparathyroidism type II dijelaskan pada pesakit dengan osteomalacia yang disebabkan oleh kekurangan vitamin D. Atas dasar ini, diasumsikan bahawa penyebab pseudohypoparathyroidism type II adalah penyakit metabolik yang diwarisi vitamin D.

E. Rintangan lain untuk PTH. Beberapa penyakit yang jarang ditemui telah ditakrifkan dengan ketahanan terhadap PTH endogen dan eksogen atau dengan hanya tahan terhadap PTH endogen. Kecacatan genetik ciri-ciri jenis pseudohypoparathyroidism yang berbeza tidak dikenal pasti dalam penyakit ini.

1. Rintangan terpilih buah pinggang kepada PTH. Kepekaan tubulus buah pinggang kepada PTH berkurang atau tidak; Kepekaan tisu tulang untuk PTH tidak terjejas. Hasilnya, 1,25 (OH) tidak disintesis dalam buah pinggang.₂D₃, perkumuhan kalsium ditingkatkan dan tahap PTH_1-84 serum meningkat dengan ketara. Radiograf tulang menunjukkan tanda-tanda hiperparatiroidisme yang teruk: osteitis fibrosis, sista dan tumor coklat (lihat di atas, bab 24, hal VI.4). Penyakit ini juga dipanggil pseudohypohyperparathyroidism.

2. Perlawanan terhadap PTH endogen. Dalam penyakit ini, struktur PTH terjejas. Sel sasaran adalah tahan terhadap PTH endogen, tetapi sensitif terhadap hormon eksogen. Penyakit ini juga dipanggil hypoparathyroidism pseudo-diopati.

3. Penyakit tisu tulang digambarkan di mana rintangannya terhadap PTH adalah disebabkan oleh kecacatan sintesis 1,25 (OH)₂D₃. Rawatan jangka pendek dengan calcitriol menormalkan tindak balas tisu tulang kepada PTH, tetapi tidak membenarkan pemulihan struktur tulang.

Xxii. Kekurangan magnesium. Ini adalah punca utama hipokalsemia. Kekurangan magnesium yang ketara membawa kepada hipokalsemia yang teruk. Apabila magnesium diisi semula, tahap kalsium dengan cepat menjadi normal.

A. Etiologi. Kekurangan magnesium utama adalah disebabkan oleh gangguan keturunan dalam penyerapan magnesium dalam usus atau reabsorpsi magnesium dalam buah pinggang dan jarang diperhatikan. Kekurangan magnesium sekunder yang lebih biasa. Punca kekurangan magnesium sekunder (dalam urutan kekerapan menurun):

1. Alkohol yang digabungkan dengan malnutrisi.

2. Gangguan penyerapan magnesium dalam usus.

3. Rawatan jangka panjang dengan diuretik thiazide atau gelung.

4. Fungsi buah pinggang terjejas.

6. Nutrisi parenteral yang salah (nutrisi parenteral yang berlebihan, ketiadaan magnesium dalam campuran nutrien).

B. Patogenesis hipokalsemia dengan kekurangan magnesium ditentukan oleh dua faktor utama: penurunan sekresi PTH dan perkembangan tulang dan rintangan buah pinggang kepada PTH. Dengan penurunan tahap magnesium serum, serta pengurangan kadar kalsium, rembesan PTH perlu ditingkatkan. Walau bagaimanapun, dengan kekurangan magnesium yang teruk, paras serum PTH jatuh. Adalah dipercayai bahawa penindasan rembesan PTH dalam kes-kes seperti itu disebabkan oleh kekurangan rizab magnesium intraselular. Ternyata, kekurangan magnesium dalam sel menghambat adenylate cyclase, yang mana magnesium berfungsi sebagai cofactor. Rintangan kepada PTH tidak begitu penting untuk perkembangan hipokalsemia dan berlaku hanya dengan kekurangan magnesium yang sangat teruk.

B. Gambar klinikal dalam kekurangan magnesium teruk menyerupai gambar klinikal dalam hypocalcemia. Gejala utama: mengantuk, lemah otot, kejang epilepsi, aritmia, gejala Chvostek.

1. Tahap magnesium serum dalam 13 C-aminopyrin membuktikan bahawa metabolisme 25 (OH) D₃ dilanggar oleh fungsi hati yang tidak normal. Gejala kekurangan 25 (OH) D₃, disebabkan oleh penyakit hati parenchymal, biasanya ditunjukkan dengan malnutrisi.

b. Penyakit kolestatik, terutamanya sirosis biliary utama, disertai dengan lesi tulang, seperti osteomalacia. Pada masa yang sama, biasanya terdapat rintangan terhadap dos biasa vitamin D. Oleh itu, dianggap bahawa dalam patogenesis lesi tulang dalam penyakit kolestatik peranan utama tidak dimainkan oleh kekurangan vitamin D, tetapi oleh beberapa faktor lain.

3. Penyerapan sindrom terjejas. Kekurangan vitamin D adalah disebabkan oleh penyerapan bahan larut lemak dan gangguan peredaran enterohepatik metabolit vitamin D, terutamanya 25 (OH) D₃. Gangguan seperti ini adalah ciri penyakit Crohn, enteritis ulserat dan mungkin berlaku selepas campur tangan pembedahan - gastrectomy, pengenaan anastomosis antara ileum proksimal dan kolon proksimal (satu kaedah merawat hiperkliprinemia).

4. Kehilangan protein. Metabolit vitamin D diangkut oleh darah terutamanya dalam bentuk terikat protein. Kehilangan protein dalam enteropati dan sindrom nefrotik selalunya disertai dengan penurunan tahap 25 (OH) D₃. Oleh itu, enteropati dan sindrom nefrotik mungkin disertai dengan penyakit tulang metabolik. Perlu diingat bahawa gangguan metabolik sekunder vitamin D dapat digabungkan dengan kekurangan vitamin primer D.

5. Produk ubatan. Anticonvulsants, seperti phenobarbital dan phenytoin, mempercepat penukaran 25 (OH) D₃ di hati ke metabolit tidak aktif dan dengan itu mengurangkan tahap 25 (OH) D₃ dalam serum. Dengan penggunaan yang berpanjangan, ubat-ubatan ini boleh menyebabkan riket atau osteomalacia. Untuk pencegahan dan rawatan insolasi yang digunakan atau ditetapkan dos sederhana vitamin D (1000-3000 unit / hari).

1. Maklumat am. Tahap 1.25 (OH)₂D₃ dalam serum meningkat pada separuh pesakit dengan hiperparatiroidisme primer dan berkorelasi dengan tahap hypercalciuria dan kejadian urolithiasis. Sebaliknya, dalam hypoparathyroidism dan pelbagai bentuk pseudohypoparathyroidism, tahap 1.25 (OH)₂D₃ jatuh, yang mengakibatkan pengurangan penyerapan kalsium dalam usus. Oleh itu, hypocalcemia dan lesi tulang dalam hypoparathyroidism dan pseudohypoparathyroidism dapat diterima dengan rawatan penggantian dengan vitamin D. Dalam kegagalan buah pinggang kronik, sintesis 1,25 (OH)₂D₃ di tubula secara beransur-ansur berkurang. Sejak 1.25 (OH)₂D₃ disintesis hanya di buah pinggang, osteodystrophy buah pinggang berlaku.

2. Vitamin D-bergantung jenis I rickets (pseudovitamin-D-deficient rickets). Ini adalah penyakit yang jarang berlaku dengan warisan resesif autosomal kerana ketiadaan atau kekurangan 1alpha-hydroxylase dalam tubulus buah pinggang. Transformasi 25 (OH) D dipecahkan₃ 1.25 (OH)₂D₃, jadi tahap ialah 1.25 (OH)₂D₃ dalam serum dikurangkan. Untuk rawatan, kalcitriol digunakan dengan berjaya dalam dos oral 0.5-3 μg / hari. Rawatan dengan ergocalciferol atau calcifediol kurang berkesan.

3. Vitamin D bergantung kepada tipe II riket adalah warisan autosomal secara beransur-ansur dan ditunjukkan pada kanak-kanak dengan riket dan pada orang dewasa oleh osteomalacia. Borang sporadis dan kekeluargaan dijelaskan. Punca penyakit - 1.25 (OH) kecacatan reseptor₂D₃ dalam sel sasaran, maka ia juga dikenali sebagai keturunan 1,25 (OH)₂D₃ -riket yang tahan. Tahap 1.25 (OH)₂D₃ dalam serum meningkat 5-50 kali; dalam beberapa kes, ada alopecia. Sejumlah pesakit mendedahkan pelanggaran aktiviti 24-hydroxylase 1alpha-hydroxylase; manakala tahap 24.25 (OH)₂D₃ serum rendah atau tidak dikesan sama sekali. Untuk rawatan ubat jenis II yang bergantung kepada vitamin D, dos besar ergocalciferol (40,000-80,000 unit / hari secara lisan) atau calcitriol (10-25 μg / hari secara lisan) ditetapkan bersama dengan persediaan kalsium.

4. Vitamin D-tahan rickets dan vitamin-D-tahan osteomalacia

a Rickets tahan Vitamin D adalah nama generik untuk sekumpulan penyakit yang disebabkan oleh pengangkutan fosfat membran terjejas, terutamanya oleh reabsorpsi fosfat terjejas di tubula buah pinggang. Rickets tahan Vitamin D adalah jenis riket paling tidak biasa pada kanak-kanak di Amerika Syarikat. Pada orang dewasa, penyakit kumpulan ini ditunjukkan oleh osteomalacia. Varian familial dan sporadic vitamin R-tahan rawan diketahui.

b. Tanda-tanda biokimia umum pelbagai bentuk Rickets tahan vitamin D adalah hypophosphatemia, norcalcemia, tahap PTH normal, relatif (berbanding dengan tahap fosforus dalam darah) peningkatan dalam ekskresi fosfat. Nisbah reabsorpsi tiub maksimum fosfat / GFR dikurangkan. Tahap 25 (OH) D₃ serum dalam julat normal, tahap 1.25 (OH)₂D₃ biasanya biasa atau sedikit dikurangkan. Aminoaciduria selektif kadang-kadang dicatatkan.

1) Rakit hipofosfatemik yang berkaitan dengan X (sinonim: hipofosfatemia yang berkaitan dengan X, hipofosfatemia primer) adalah bentuk riket yang paling tahan terhadap vitamin D. Penyakit ini menampakkan dirinya apabila seorang anak mula berjalan. Gejala utama adalah kerengsaan pertumbuhan dan ubah bentuk tulang kaki. Kadang-kadang penyakit kanak-kanak hilang tanpa rawatan, tetapi ia berlaku pada orang dewasa, contohnya semasa mengandung dan penyusuan. Dalam riket hipofosfatemik yang berkaitan dengan X, tiada aminoaciduria. Penyakit ini disebabkan oleh mutasi gen yang dilokalkan pada Xp22. Gen ini mengendalikan aktiviti protein pemindahan Na / P dalam tubulus buah pinggang dan epitel usus. Kecacatan genetik membawa kepada reabsorpsi fosfat terjejas di tubula buah pinggang dan penyerapannya dalam usus kecil. Walaupun hypophosphatemia perlu merangsang sintesis 1,25 (OH)₂D₃, tahap serumnya adalah normal atau rendah. Di samping itu, sintesis 1,25 (OH)₂D₃ tidak meningkat di bawah pengaruh PTH. Oleh itu, diandaikan bahawa metabolisme vitamin X mungkin terganggu dalam riket hipofosfatemik yang berkaitan dengan X.

2) riket hipofosfatemik dominan autosomal ditunjukkan dengan cara yang sama seperti riket hipofosfatemik yang berkaitan dengan X, tetapi disebabkan oleh kecacatan gen pada 12p13. Dalam penyakit ini, pengangkutan fosfat di buah pinggang juga merosot.

3) Rakit hipofalemik hypercalciouric resin autosomal dicirikan oleh hypophosphatemia dan normocalcemia, serta peningkatan ekskresi fosfat dan kalsium. Tahap 1.25 (OH)₂D₃ meningkat, jadi penyerapan kalsium dalam usus kecil dipertingkatkan. Tahap PTH_1-84 dalam serum dikurangkan. Gambar klinikal: kedudukan pendek, tanda riket dan osteomalacia; urolithiasis tidak tipikal. Penyakit ini disebabkan oleh mutasi gen protein pancang Na / P pada kromosom ke-5 dan ke-6.

Untuk rawatan semua bentuk ricket vitamin D yang digunakan, persediaan fosforus dan vitamin D digunakan. Untuk mengekalkan tahap fosforus biasa untuk masa yang lama, kalium fosfat atau gabungan kombinasi kalium fosfat dan natrium fosfat biasanya digunakan. Fosfat (dari segi fosforus) diberikan secara lisan; kanak-kanak, 60-90 mg / kg / hari, dewasa - sehingga 4 g / hari, dalam beberapa dos. Calcitriol diberikan secara lisan pada dos 0.5-1 μg / hari.

5. osteomalacia Paraneoplastik. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, sindrom paraneoplastik ini menjadi lebih biasa. Ia biasanya berlaku pada neoplasma benign yang berasal dari mesenchymal, tetapi juga boleh diperhatikan dalam neoplasma malignan. Tumor berikut yang menyebabkan osteomalacia paraneoplastik dijelaskan: mesenchymoma malignan dan jernih, fibromas yang mengoksidasi dan tidak mengoksida, hemangiomas, osteoma osteoma sel sel gergasi, neuromas, neurofibromas, kanser prostat.

a Patogenesis. Tumor membentuk satu atau lebih bahan yang menyekat pengangkutan fosfat tiub dan sintesis 1,25 (OH)₂D₃ dalam tubulus proksimal.

b. Gambar klinikal dan tanda biokimia. Kesakitan tulang, patah patologi atau pseudo-fraktur, hypophosphatemia, norcalcemia (kadang-kadang hypocalcemia) pada latar belakang peningkatan aktiviti fosfatase alkali. Tahap 1.25 (OH)₂D₃ serum menurun berbanding dengan tahap hypophosphatemia. Perkumuhan fosfat meningkat; nisbah reabsorpsi tiub maksimum fosfat / GFR dikurangkan.

dalam Rawatan. Selepas penyingkiran tumor, tanda-tanda osteomalacia paraneoplastik sentiasa hilang. Sebelum pembedahan, hampir semua pesakit menunjukkan daya tahan terhadap vitamin D. Sekiranya operasi itu dikontraindikasikan atau mustahil, persediaan fosforus dan calcitriol ditetapkan. Rawatan ini membolehkan anda mengurangkan kesakitan dan menghilangkan osteomalacia dalam banyak pesakit yang mempunyai tumor yang tidak boleh digunakan.

Xxv. Rawatan ubat hipokalsemia. Kaedah utama - pelantikan ubat kalsium atau vitamin D di dalam. Dalam rawatan hypoparathyroidism, adalah perlu untuk menghapuskan hipokalsemia, mengelakkan hiperkalsemia. Tujuan akhir rawatan adalah untuk mengekalkan tahap kalsium total dalam serum dalam 2.1-2.4 mmol / l semasa perkumuhan kalsium.

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/24.php